長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)（吉林，130117） 馬 丹

《家藏心典》之婦科學(xué)術(shù)思想初探*

長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)（吉林，130117） 馬 丹

陳修園，清代著名醫(yī)家，一生著作頗豐。《家藏心典》是其晚年的家傳秘籍，也是研究其學(xué)術(shù)思想的重要代表作。筆者有幸見到現(xiàn)存于上海中醫(yī)藥大學(xué)圖書館的《家藏心典》海內(nèi)孤本，經(jīng)過(guò)整理?？焙?，對(duì)該書中婦科學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了探討和研究。本文從月經(jīng)病、帶下病、不孕癥、妊娠病、產(chǎn)后病等五個(gè)方面闡述了陳修園在婦科方面的醫(yī)學(xué)理論和用藥經(jīng)驗(yàn)：月經(jīng)病治療重視期、量、色、質(zhì)、痛的多角度辨證；帶下病治療辨虛實(shí)，別陰陽(yáng)；不孕癥治療遵循女性的生理特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)審其脈證；妊娠病以安胎為主，詳于辨證；產(chǎn)后病則注重形證脈三者相參，益氣血，兼消瘀?！都也匦牡洹分嘘愋迗@的婦科學(xué)術(shù)思想博采眾家之長(zhǎng)，又具有自己獨(dú)到的見解，為研究陳修園婦科診療經(jīng)驗(yàn)提供了寶貴的資料，并對(duì)中醫(yī)婦科臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

陳修園 婦科 家藏心典

陳修園(1753-1823年)，名念祖，號(hào)慎修，字修園，福建省長(zhǎng)樂(lè)縣人[1]。他學(xué)識(shí)淵博，醫(yī)術(shù)精湛，一生著作頗豐?！都也匦牡洹纺耸顷愋迗@晚年的一部家傳秘籍，匯集了他一生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精華，反映了清以前中醫(yī)臨床各科的成就。該書傳本稀少，僅上海中醫(yī)藥大學(xué)圖書館存有一孤本，頗為珍貴。

正如陳氏在該書自敘中所言：“考古證今，辨疑訂誤，匯纂大小雜證、婦科、外科、緊要藥性，共十八卷，計(jì)二百五十余癥?！盵2]書中載有婦產(chǎn)科證治五十余論，涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等各個(gè)方面內(nèi)容，文字簡(jiǎn)明，醫(yī)理精湛，在闡述醫(yī)理的同時(shí)，附有醫(yī)案，理徹易懂，切合實(shí)用。既綜各家之長(zhǎng)，又頗有獨(dú)到之處。本文僅對(duì)陳修園《家藏心典》婦科學(xué)術(shù)思想作初步探討。

月經(jīng)病 崇薛己 重辨證

在《家藏心典》中，陳氏對(duì)于月經(jīng)病的論述十分推崇薛己的觀點(diǎn)，并于多處引用。如引“薛己曰：經(jīng)云二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲”以及“薛己曰：東垣謂脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血，心脾平和則經(jīng)候如?！?。在此基礎(chǔ)上，陳氏提出調(diào)經(jīng)者，當(dāng)理心脾為主。脾為氣血生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血，故心脾平和，則百骸五臟皆潤(rùn)澤，而經(jīng)候如常。若心脾受傷，則血無(wú)所養(yǎng)，亦無(wú)所統(tǒng)，而月經(jīng)不調(diào)。以往對(duì)于女子的月經(jīng)病多以血論，而該書中陳氏將月經(jīng)病責(zé)之于心脾，乃為治病求其本。

在該書中陳氏還提出了月經(jīng)病總的治療原則：“婦女之證，有因先病而后經(jīng)不調(diào)者，有經(jīng)不調(diào)而后生諸病者。如先因病而后經(jīng)不調(diào)，當(dāng)治病，病去則經(jīng)自調(diào)；若因經(jīng)不調(diào)而后生病，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則病自除?！辈⒏鶕?jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的體會(huì)，強(qiáng)調(diào)辨證的關(guān)鍵，認(rèn)為婦人之月經(jīng)病應(yīng)明辨血量、血色、血質(zhì)以分寒熱虛實(shí)，更當(dāng)審其有無(wú)瘀塊腹痛。量多色濃者，為血盛；量少色淡者，為血衰；血色深紅紫黑者，乃熱之征也，色淺淡紅白乃氣虛也；色黃如米泔，乃濕化也；色黯而紫黑清澈臭腥，多屬寒凝；色明而紫黑稠黏臭穢，多屬熱結(jié)；未行經(jīng)而腹痛，多屬氣血凝滯；行經(jīng)后而腹痛，則為氣血虛弱。

陳氏從期、量、色、質(zhì)、痛經(jīng)各角度辨證分析，實(shí)用價(jià)值極高，對(duì)當(dāng)今婦科臨床辨證具有重要的指導(dǎo)意義。

在用藥方面，陳氏重四物湯，認(rèn)為四物湯乃月經(jīng)調(diào)血之專劑，但如遇血崩之證，此方不能驟補(bǔ)，而反助其滑脫，則當(dāng)補(bǔ)氣生血，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，如圣愈湯之類是也。而圣愈湯實(shí)為四物湯加人參、黃芪。

若血寒者，四物湯加肉桂、附子；血熱者，四物湯加黃芩、黃連；風(fēng)傷衛(wèi)分，四物湯合桂枝湯，宜先以此表之；寒傷營(yíng)分，四物湯合麻黃湯，宜先從此發(fā)之；治腹結(jié)瘀血，疼痛不行，桃紅四物湯主之；經(jīng)后腹痛，乃血虛，當(dāng)歸建中湯主之；月經(jīng)后期，氣血凝滯者，過(guò)期飲主之；月經(jīng)先期，內(nèi)熱壅迫，吐血衄血，三黃四物湯主之；月經(jīng)先期，血少色淡，脈大而虛，重按則微者，當(dāng)歸補(bǔ)血湯主之。

帶下病 辨虛實(shí) 別陰陽(yáng)

在陳氏的十六種醫(yī)書中均未見到有專篇帶下病的論述，而在《家藏心典》一書中，陳氏對(duì)婦人帶下之病有著自己獨(dú)到的見解，對(duì)于研究其學(xué)術(shù)思想大有裨益。

陳氏認(rèn)為白帶出于胞宮，為精之余，多由于脾胃虛滑或膀胱濕熱而致。若胞中冷痛，脈沉遲無(wú)力，乃寒濕也，宜四物湯加附子、干姜，日久滑脫者，更加升麻、柴胡、龍骨、牡蠣、赤石脂；若治帶下色見紅赤，或煩渴，胞中熱痛，脈滑數(shù)，乃熱濕也，宜服知柏地黃丸；若五色帶下，污水綿綿，小腹脹痛，脈滑數(shù)，乃濕熱有余者，宜服導(dǎo)水丸；若五色帶下，色白清冷，小腹冷痛，脈微澀，屬濕寒有余者，宜萬(wàn)安丸；若下元虛損，白濁如脂，或胞氣虛寒，腰中少力，小便無(wú)度，宜固精丸。此外，治帶下病，將牡蠣用火煅紅，合地上冷定再煅，如法七次，研細(xì)，空心用黑豆?jié){調(diào)下三錢，一二服即愈。或用砂鍋內(nèi)煅醋淬七次，用醋糊為丸，桐子大亦可，陳氏認(rèn)為此為治白帶神方。

陳氏提出繆希雍所言“帶下病，皆由風(fēng)木郁于地中使然耳。法當(dāng)開提肝氣，補(bǔ)助脾元。屬陽(yáng)虛者，用東垣補(bǔ)中益氣湯；屬陰虛者，用景岳補(bǔ)陰益氣煎，或兼服六味地黃加五味，隨癥酌加：若如膿泔而臭穢者，濕熱甚也，宜蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、茯苓、椿樹皮之類佐以升提。若如雞子清者，脾腎虛也，面色不華，或足脛浮，腰腿酸，宜八味丸，或歸脾湯之類；若因心虛而下者，朱砂安神丸之類；滑泄不固者，秘丸煎之類?！敝徊贿^(guò)是言其大略，強(qiáng)調(diào)蓋病無(wú)常形，醫(yī)無(wú)常方，進(jìn)退順逆，有乎其時(shí)，神圣工巧，存乎其人。是當(dāng)以新久為辨，稟受為別，陰陽(yáng)為衡，虛實(shí)為變，不得膠于一途，而概為施治也。

欲求子 先調(diào)經(jīng) 勿舍脈

關(guān)于不孕一癥，陳氏引《易》“天地氤蘊(yùn)，萬(wàn)物化醇，男女媾精，萬(wàn)物化生”，認(rèn)為天地之道，陰陽(yáng)和而后萬(wàn)物育。夫婦之道，陰陽(yáng)和而后男女生。茍父精母血不及而有孕者，未之有也。故將不孕癥責(zé)之于男女雙方，認(rèn)為女子之經(jīng)血通調(diào)，男子之真精充足，陰陽(yáng)和則有子。因此提出男女受孕之根本，男子以補(bǔ)腎為要，女子以調(diào)經(jīng)為先。

陳氏指出對(duì)于女子而言，欲求子者，必先調(diào)經(jīng)，此為治療不孕之大法。審因辨證的同時(shí)，陳氏還十分重視察脈，指出“舍脈而獨(dú)言藥者妄也”，認(rèn)為人體稟賦不同，有著虛實(shí)寒熱的差異，只有察脈可知。脈太過(guò)而數(shù)，則為熱；脈不及而遲，則為寒；脈太有力而實(shí)，實(shí)脈正氣虛，邪氣乘之以實(shí)，治療當(dāng)散郁伐邪，邪去后正可補(bǔ)；脈太無(wú)力而虛，虛脈氣血虛，治療當(dāng)調(diào)補(bǔ)氣血。強(qiáng)調(diào)當(dāng)診脈而辨證治之，不妄用藥，乃能生子。

在選方用藥方面與以往相比，除收錄了毓麟珠、啟宮丸、八珍益母丸、當(dāng)歸建中湯等常用方劑，更引人注意的是在各方之首記載了“奇效加味地黃丸”一方，該方實(shí)為六味地黃丸加香附，但卻被陳氏譽(yù)為“治婦人真陰不足，經(jīng)水不調(diào)不受孕者，宜常服此方，神效無(wú)誤。勿輕視之。陰虛陽(yáng)盛，水不濟(jì)火者，最宜?！睂?duì)于當(dāng)今不孕癥的診治具有指導(dǎo)意義。

妊娠病 主安胎 詳審證

陳氏在妊娠病一門中更重安胎養(yǎng)胎。反對(duì)古書中分經(jīng)養(yǎng)胎之論，認(rèn)為“人自受胎于母腹，則手足十二經(jīng)脈氣血周流，俱養(yǎng)胎元，豈有逐月分經(jīng)，某經(jīng)養(yǎng)某月之胎之理”。

陳氏集各家之驗(yàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，指出安胎總的治療原則為“凡因母病以致胎動(dòng)者，但療其母，母安則胎自安。若因觸動(dòng)，胎病以致母病者，但安其胎，胎安則母自愈矣?！?/p>

在選方用藥方面，肝脾多火多滯而屢墮胎者，陳氏宗丹溪之法，以清熱養(yǎng)血為主，兼理脾疏氣，固胎煎主之。黃芩清熱安胎，白術(shù)健脾安胎，白芍養(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血，陳皮、砂仁疏理肝氣以安胎。陳氏對(duì)于安胎之法并不局限于一家之言，而是更加強(qiáng)調(diào)詳審表里寒熱虛實(shí)，辨證治之。若胎不安，氣血虧虛者，胎元飲主之；妊娠卒然腰痛下血，安胎散主之；妊娠五七個(gè)月，安胎飲數(shù)服可保全產(chǎn)。而胎元飲、安胎散、安胎飲三方實(shí)為四物湯加減，可見在安胎方面陳氏更重補(bǔ)血養(yǎng)血。此外，陳氏還十分推崇泰山磐石散，為治婦人血?dú)鈨商摚蚍识粚?shí)，或瘦而血熱，或肝脾素虛倦怠食少屢有墮胎者，以為此方平和，兼養(yǎng)脾胃之氣血，而此方實(shí)則亦含有四物湯。陳氏還強(qiáng)調(diào)此方合千金保孕丸（杜仲、川續(xù)斷兩味）可謂能奪化工之妙，百發(fā)百效，萬(wàn)無(wú)一失。

產(chǎn)后病 益氣血 兼消瘀

產(chǎn)后諸癥，眾說(shuō)紛紜，治法各異。朱震亨曰：“產(chǎn)后氣血兩虛，惟宜大補(bǔ)，雖有他癥以末治之?！睆垙恼唬骸爱a(chǎn)后慎不可作諸虛不足治之?！倍愋迗@則認(rèn)為兩者之說(shuō)各有偏頗，產(chǎn)后一證，當(dāng)形證脈三者相參，方可不致有誤，并贊同《產(chǎn)經(jīng)》云：“產(chǎn)后宜補(bǔ)虛消瘀，此其要也?！?/p>

陳氏認(rèn)為凡治產(chǎn)后之癥，不得盡用補(bǔ)劑，以免致實(shí)實(shí)之患，然而產(chǎn)后又應(yīng)以去瘀血為先，因?yàn)轲鲅芍轮T疾。對(duì)于產(chǎn)后氣血極虛者，氣無(wú)力推動(dòng)血行，易致氣滯血瘀，所以雖應(yīng)大補(bǔ)氣血，但在峻補(bǔ)之中，宜加入溫行之藥，以利于氣血宣通而不凝滯。即便為實(shí)證瘀血阻滯亦不可用峻猛之藥，因?yàn)楫a(chǎn)后元?dú)獯筇?，血無(wú)主宰，任何峻猛之藥，都可導(dǎo)致血崩不止，氣虛易脫，猶如覆水難收。所以陳氏十分推崇生化湯，認(rèn)為此方“行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有行，溫則不滯，不傷胃氣為至當(dāng)，實(shí)為產(chǎn)后之圣藥也。”

綜上所述，在《家藏心典》中，陳氏既匯集了歷代醫(yī)家的精華，同時(shí)又尊古而不泥古，在理論上有所創(chuàng)見，該書為研究陳修園婦科學(xué)術(shù)思想提供了寶貴的資料。在婦科疾病的診療中又處處體現(xiàn)了陳氏重視辨證的思想，對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展具有一定的指導(dǎo)意義。

1林慧光.陳修園醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：8.

2清·陳修園.家藏心典[O].文煥堂本(存上海中醫(yī)藥大學(xué)圖書館).清道光十一年辛卯（1831年）

吉林省中醫(yī)藥管理局課題“孤本《家藏心典》臨床應(yīng)用價(jià)值研究”（編號(hào)：8XK-013）

2014-05-12）