張富東（1.樂山職業(yè)技術(shù)學院，四川樂山 614000；2.樂山老年病專科醫(yī)院，四川樂山 614000）

急性支氣管炎是病毒或細菌等病原體感染所致的支氣管黏膜炎癥。往往先有急性上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、不適、寒戰(zhàn)、低熱、背部和肌肉疼痛以及咽喉疼痛等，劇烈咳嗽的出現(xiàn)通常是支氣管炎的信號。開始時干咳無痰，但數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)少量黏痰，之后出現(xiàn)較多的黏液或黏液膿性痰，明顯的膿痰提示多重細菌感染［1］。持續(xù)發(fā)熱提示合并肺炎，可發(fā)生繼發(fā)于氣道阻塞的呼吸困難。無合并癥的急性支氣管炎幾乎無肺部體征，可聞及散在的高音調(diào)或低音調(diào)干性啰音，偶而在肺底部聞及捻發(fā)音或濕性啰音，尤其在咳嗽后常可聞及哮鳴音，持續(xù)存在的胸部局部體征提示支氣管肺炎的發(fā)生。早期積極有效地治療可預防并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后癥狀。因此，臨床藥師應參與老年急性支氣管炎治療團隊以優(yōu)化治療方案。現(xiàn)筆者就臨床藥師參與對1 例老年急性支氣管炎合并腦動脈硬化患者治療的藥學監(jiān)護，分析臨床藥師參與抗感染治療方案的用藥思路和藥學監(jiān)護過程。

1 臨床資料

患者，男性，67歲，1年前開始于休息不好的情況下出現(xiàn)頭昏、頭痛，以整個前額脹痛為主，記憶力明顯減退、眩暈、行走時感頭重腳輕，無肢體麻木及活動障礙，無黑蒙、暈厥，1 年來癥狀反復發(fā)作；入院1周前患者受涼后上述癥狀加重：頭昏、頭痛厲害，夜間入睡差、眩暈有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1 次，非噴射狀，陣發(fā)性心慌、活動中感心累，同時伴有干咳，無抽搐及大小便失禁，無食物過敏史。輔查頭顱CT 示顱內(nèi)無異常，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）示腦動脈硬化并供血不足。查體示體溫正常，聽診雙肺呼吸音清晰。入院診斷：腦動脈硬化并供血不足、急性上呼吸道感染。

2 治療經(jīng)過與藥學監(jiān)護

患者入院后（11 月11 日）給予舒血寧注射液（10 ml，靜脈滴注，qd），阿司匹林腸溶片（0.1 g，口服，qd），銀杏葉片（1 片，口服，tid）活血化瘀，注射用吡啦西坦（8.0 g，靜脈滴注，qd）營養(yǎng)腦細胞，復方甘草片（1.2 g，口服，tid），鹽酸溴己新片（16 mg，口服，tid）對癥止咳支持治療，將病情告知其家屬并完善血常規(guī)等相關(guān)檢查。TCD 示腦動脈硬化并供血不足，胸片示雙肺紋理增多。臨床藥師提醒醫(yī)師，注意舒血寧注射液和銀杏葉片的藥效成分，二者不宜聯(lián)用。

入院第3天（11月12日），患者仍感頭昏、頭痛，咳嗽、咳痰癥狀未緩解，體溫正常，雙肺呼吸音清晰，心律74 次/min，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)結(jié)果回示無異常，繼續(xù)此前治療方案。

入院第7天（11月15日）患者感頭昏、頭痛稍好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰加重，未訴其他不適，一般情況可，聽診雙肺聞及少許干性啰音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，患者現(xiàn)出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，胸片示雙肺紋理增多，考慮急性支氣管炎，完善常規(guī)痰培養(yǎng)檢測，開始應用乳酸左氧氟沙星（0.2 g，靜脈滴注，bid）抗感染治療，但考慮左氧氟沙星的濃度依賴性特點，藥師建議乳酸左氧氟沙星的用法用量改為0.4 g，靜脈滴注，qd，提醒醫(yī)師密切觀察患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是否有變化，以防中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的發(fā)生?；颊呷朐旱?2天（11月22日）無明顯不適主訴，各項生命體征平穩(wěn)，出院。

3 討論

3.1 改善腦供血藥物舒血寧和銀杏葉片不宜聯(lián)用

腦動脈硬化是全身動脈硬化的一部分，尤其是腦缺血發(fā)作的主要發(fā)病基礎，腦組織會因缺血而軟化、壞死，腦細胞變性死亡，最后產(chǎn)生腦萎縮和腦動脈硬化性癡呆，因此及早認識和治療腦動脈硬化十分重要［2］。在藥物治療方面主要是應用改善腦部血液循環(huán)的藥物、降脂藥如亞油酸制劑；營養(yǎng)腦細胞藥；同時治療高血壓、糖尿病等導致動脈硬化的主要疾病等。醫(yī)囑中所應用的改善腦血液循環(huán)藥舒血寧和銀杏葉片的藥效成分均為銀杏葉提取物，二者聯(lián)用屬重復用藥，會導致因用藥劑量過大，超出老年患者的耐受性而引起不良反應。

3.2 急性支氣管炎應用抗菌藥物

僅在有細菌感染證據(jù)時使用。一般咳嗽10 d以上，細菌、支原體、肺炎衣原體、鮑特菌等感染的概率較大?？墒走x新大環(huán)內(nèi)酯類或青霉素類藥，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥［1］。該患者咳嗽病程已達10 d 以上，血常規(guī)檢測無異常，胸片示雙肺紋理增多，且咳嗽咳痰的臨床癥狀呈逐漸加重趨勢，高度懷疑急性支氣管炎合并細菌感染，并考慮其可能感染的細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等［3］。美國疾病控制中心推薦服用阿奇霉素5 d，克拉霉素7 d 或紅霉素14 d。但綜合考慮該院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄，2012年12月原國家食品藥品監(jiān)督管理局修訂的左氧氟沙星口服和注射劑說明書（國食藥監(jiān)注〔2012〕373號），其適應證包括醫(yī)院獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、急性細菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎的急性細菌性發(fā)作、復雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染、非復雜性皮膚及皮膚軟組織感染、慢性細菌性前列腺炎、復雜性尿路感染、急性腎盂腎炎、非復雜性尿路感染、吸入性炭疽（暴露后）11 種。藥師推薦使用了乳酸左氧氟沙星抗感染治療。

3.3 鎮(zhèn)咳、祛痰藥應用

鎮(zhèn)咳藥的應用需根據(jù)病情而定，選用不當會引起不良后果，特別是應用于痰多的患者，可能抑制咳嗽反射產(chǎn)生的大量痰液直入呼吸道不能排出，引發(fā)呼吸道阻塞、感染等嚴重后果［4］，若聯(lián)用祛痰藥可排除呼吸道內(nèi)積痰，減少對呼吸道黏膜的刺激，間接起到鎮(zhèn)咳、平喘的作用，有利于控制繼發(fā)感染。該患者入院時僅為干咳癥狀，臨床醫(yī)師卻應用了具有黏液調(diào)節(jié)機制的祛痰藥鹽酸溴己新，為無適應證用藥。

3.4 左氧氟沙星的用法用量

氟喹諾酮類藥主要為濃度依耐性抗菌藥物，對致病菌的殺菌作用取決于血藥峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強。可通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。新修訂的左氧氟沙星說明書中規(guī)定其常規(guī)用法為250～750 mg，每日1 次，腎功能不全者（肌酐清除率＜50 ml/min）延長為每48 h1次［5］。

3.5 左氧氟沙星對神經(jīng)系統(tǒng)的影響

左氧氟沙星系第三代喹諾酮類藥。喹諾酮類藥可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，主要表現(xiàn)為失眠、頭暈、頭痛，多數(shù)出現(xiàn)于治療開始時，停藥后可緩解，較為嚴重的表現(xiàn)為煩躁、抽搐、癲癇發(fā)作、神志改變，引起的原因可能為喹諾酮類藥與1-氨基丁酸（GABA）受體結(jié)合時，可阻斷GABA受體與天然配體的連接，造成中樞神經(jīng)興奮性增高［6］。左氧氟沙星具有親脂性，可通過血腦屏障進入腦組織，導致中樞神經(jīng)興奮，誘發(fā)癲癇，引起煩躁、精神失常［7］。近年來，隨著氟喹諾酮類藥在臨床的廣泛使用，出現(xiàn)驚厥、癲癇的病例時有出現(xiàn)［6］，尤其是老年患者更為嚴重［8］。老年人因血漿蛋白降低，血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力下降，較易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［9］。本例患者為老年男性，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更有可能。

3.6 抗菌藥物劑型的選擇

在臨床上，對于多數(shù)急性支氣管炎患者口服抗菌藥物即可，而癥狀較重者才可用肌肉注射或靜脈滴注［10］。但本例患者是一位急性支氣管炎并腦動脈硬化的老年患者，考慮其頭暈、頭痛并有過惡心、嘔吐癥狀，故選用的是靜脈滴注。

3.7 獲取痰標本的方法

目前，臨床上大多數(shù)醫(yī)師認為經(jīng)口腔獲取痰標本易遭到定植菌污染，標本是否合格不能得到鑒定，因此得到的病原學診斷的可信度不高，對臨床工作的指導意義不大。通過纖支鏡等醫(yī)療設備獲取的無污染標本，更能真實反映下呼吸道感染的致病菌，為臨床進行目標治療提供可靠的依據(jù)。而羅明興等［11］通過對225例下呼吸道感染患者進行分組取痰分析，認為常規(guī)痰培養(yǎng)是最經(jīng)濟、最直接、最簡單的方法，適合于大多數(shù)能配合的患者，經(jīng)過培訓的年輕醫(yī)師甚至護士均可操作。下呼吸道感染患者的痰培養(yǎng)首選常規(guī)方法，但必須加以規(guī)范，如盡量在使用抗菌藥物前采集，囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰，在2 d內(nèi)送檢，檢驗科對標本的合格率進行把關(guān)，對不合格的標本要求重新送檢，以提高培養(yǎng)陽性率；對于危重患者或有意識障礙的患者，應采取經(jīng)纖支鏡等醫(yī)療設備獲取痰標本，以保障下呼吸道感染的病原菌培養(yǎng)的準確性。

4 體會

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號）對氟喹諾酮類藥的臨床應用提出了嚴格要求：必須嚴格掌握臨床應用指征，經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥。

李新便等［12］通過對120 例下呼吸道感染患者在不同抗生素治療下的療效進行分析，認為左氧氟沙星和頭孢曲松鈉是治療下呼吸道感染最經(jīng)濟、最安全有效的治療藥物。

本病例為腦動脈供血不足的老年患者，長期服用阿司匹林腸溶片治療腦供血不足。有國內(nèi)外研究報道，阿司匹林治療缺血性卒中療效確切，早期使用可顯著減少再次卒中和死亡［13］，長期使用可顯著減少嚴重的心血管事件，小劑量和大劑量阿司匹林在預防嚴重血管性事件方面無顯著性差異［14-15］；阿司匹林常見的不良反應（消化不良和便秘）與劑量有關(guān)，提示宜低劑量使用。阿司匹林長期使用可能增加胃腸道出血、顱內(nèi)和顱外出血風險，早期使用其出血風險可被受益抵消［16-18］。本例患者是阿司匹林腸溶片聯(lián)合舒血寧注射液治療腦供血不足，二者聯(lián)用療效較好，且無安全隱患，不會增加患者的出血風險性［19］，在國內(nèi)已得到廣泛認可。

本病例中，臨床藥師在藥物治療過程中發(fā)現(xiàn)并解決藥物治療問題，實施個體化治療，顯示了臨床藥師在藥物治療中所起到的積極作用。因此，臨床藥師參與藥物治療實踐，需要培養(yǎng)個體化給藥意識，以便更好地提供藥學服務，使患者受益。

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