李 靖，曾斌芳 （新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊830011）

·綜述·

曾斌芳教授活血化瘀思想及臨證舉隅

李 靖，曾斌芳 （新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊830011）

活血；化瘀

0 引言

曾斌芳教授是國(guó)家第五批知名老中醫(yī)、中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，曾師承全國(guó)著名老中醫(yī)張絢邦、劉繼祖教授，并獲得全國(guó)首屆中醫(yī)藥傳承高徒獎(jiǎng)．已從事中醫(yī)醫(yī)療、科研、教學(xué)二十余年，其間博采眾長(zhǎng)，學(xué)貫中西，勤于臨證，尤善于以活血化瘀法治療疑難雜癥．筆者有幸侍診多年，親聆教誨，茲將導(dǎo)師活血化瘀學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)略作概述．

1 中西醫(yī)結(jié)合詮釋血瘀證／活血化瘀法內(nèi)涵

血瘀證是不同原因所致的源于血運(yùn)障礙而引發(fā)的一系列病理改變．中醫(yī)對(duì)血瘀的認(rèn)識(shí)較為全面，可歸納為以下4個(gè)方面：①?gòu)垯C(jī)在《金匱要略》中所提及的“內(nèi)結(jié)為血瘀”之說，常見于缺血性腦卒中、心肌梗死、心絞痛、心律失常、肝硬化、脾臟腫大、血栓閉塞性脈管炎等疾病出現(xiàn)的血瘀證；②王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中，從“百病由污血者多”的觀點(diǎn)出發(fā)所提及的“污穢之血為血瘀”之說，如某些類型的高脂血癥、白血病、某些結(jié)締組織病如硬皮病都可以列入此類血瘀；③唐宗?！堆C論》所提及的“離經(jīng)之血為血瘀”之說，如出血性腦卒中、鼻出血、皮下紫癜、損傷導(dǎo)致的瘀血等可歸為此類；④王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所提及的“久病入絡(luò)為血瘀”之說，多種慢性疾病均可久病入絡(luò)致瘀［1－2］．70年代以來，大量研究證明，血瘀證與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙［3］、血液高凝或低凝狀態(tài)、血小板功能異常、血栓形成、血管內(nèi)皮損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變、組織和細(xì)胞代謝異常、免疫功能障礙、基因表達(dá)異常有關(guān)，擴(kuò)大了血瘀證的診斷范圍．

曾師認(rèn)為，必須以宏觀的、整體的、動(dòng)態(tài)的、相互聯(lián)系的觀點(diǎn)來利用現(xiàn)代血流變學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)、解剖學(xué)理論解讀血瘀證與活血化瘀．血瘀證是多種疾病發(fā)生發(fā)展過程中的常見病機(jī)概括，是物質(zhì)（血）＋狀態(tài)（瘀）的證候命名方式，屬于氣血津液辯證的血證，屬于八綱辯證的實(shí)證，應(yīng)包括血及所在脈絡(luò)及相關(guān)臟腑的病變．就血脈關(guān)系最密切的循環(huán)系統(tǒng)而言，血瘀證相關(guān)疾病不外乎器質(zhì)性疾病與功能性疾病：器質(zhì)性疾病常見心臟、血管病變，前者如心臟結(jié)構(gòu)改變，后者如血管內(nèi)皮損傷、血管先天畸形狹窄、肝硬化門靜脈系統(tǒng)血管迂曲重建等；功能性疾病常見心功能異常，心泵功能障礙和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)異常，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管彈性下降等．血液濃黏凝聚狀態(tài)的改變，結(jié)合血液流變學(xué)，還應(yīng)細(xì)化分析血液的軸流與緣流．血細(xì)胞數(shù)量、凝聚力、變形能力決定軸流是否正常，而血液中凝血因子、纖維蛋白、病理產(chǎn)物如血糖血脂、自由基等因素決定了緣流的狀態(tài)．因此，讀懂血液流變學(xué)、影像學(xué)等現(xiàn)代診斷依據(jù)，重視病證結(jié)合，有利于辯證準(zhǔn)確，治療選擇活血化瘀藥針對(duì)不同靶點(diǎn)有的放矢，取得更好療效．

2 血瘀在疾病發(fā)生發(fā)展全過程的重要地位

曾師常引用張子和在《儒門事親》所言“人生不過表里，氣血不過虛實(shí)．表實(shí)者里必虛，里實(shí)者表必虛；經(jīng)實(shí)者絡(luò)必虛，絡(luò)實(shí)者經(jīng)必虛，病之常也．良工之治病，先治其實(shí)，后治其虛，亦有不治其虛時(shí)”．中醫(yī)思辨的特點(diǎn)是整體觀、恒動(dòng)觀，相互聯(lián)系的觀點(diǎn)，任何病因作用于人體均會(huì)導(dǎo)致氣血陰陽不調(diào)和而發(fā)病，不同程度的血行不暢必然體現(xiàn)在各種疾病發(fā)生發(fā)展全過程．目前活血化瘀法已廣泛應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)外各科，尤其在冠心病、高血壓、慢性胃炎、糖尿病及腫瘤治療方面成為主流思想．

3 準(zhǔn)確辯證基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)活血化瘀藥方的定向治療

曾師認(rèn)為辯證包括辯病因、病位、病性、正邪相互關(guān)系及疾病發(fā)展趨勢(shì)．血瘀的形成主要有痰、虛、熱、郁四個(gè)因素．“氣為血之帥”氣虛推動(dòng)無力可導(dǎo)致血滯為瘀，而氣不統(tǒng)血亦可導(dǎo)致血溢脈外，成為離經(jīng)之血．血虛、陰虛致血涸為瘀，陽虛致陰寒凝滯，脈絡(luò)痙攣、血凝為瘀；熱邪可傷津耗液，同時(shí)損傷血脈導(dǎo)致血瘀或出血；氣郁則血停，氣逆甚至?xí)?dǎo)致氣血逆亂出血或堵塞血脈；痰，常與瘀血并見，同為病理產(chǎn)物，又是致病因素，常見于慢性病、久病、老年人，故有“怪病多痰”“怪病多瘀”的說法，治療上也必須“痰瘀同治”．

因此，針對(duì)病因，選用不同活血法：補(bǔ)虛活血，包括益氣活血、溫陽活血、養(yǎng)陰活血、補(bǔ)血活血法；夾有痰濕的選用化痰活血法、利水活血法；夾有熱邪的選用清熱活血法、涼血活血法；氣郁明顯的選用理氣活血法．

血瘀的病位辯證，曾師尊醫(yī)圣治療雜病的臟腑經(jīng)絡(luò)辯證方法，首先辯證病位在臟腑在經(jīng)絡(luò)，病在腑在里，使用蕩滌之法通下活血，多以抵擋湯為主方；久病癥瘕積聚，正氣損傷，以軟堅(jiān)活血之法以去瘀生新，同時(shí)兼顧扶助正氣，常用加減三甲散．針對(duì)病位表淺的絡(luò)病則多采用祛風(fēng)活血解痙的方法，改善血管及微循環(huán)障礙，多以桂枝湯、消風(fēng)散為主加減使用．

4 活血化瘀法的臨證舉隅

4．1 茅根雞胵散加減治療陰虛血瘀型胃痞案 李某某，男，57歲，2009-03-03初診．自訴3年來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿不適，偶有泛酸燒心、口干口苦，呃逆噯氣，進(jìn)餐后加重，曾多方治療無效，胃鏡檢查：慢性萎縮性胃炎，伴有輕度腸化．患者精神欠振，形體偏胖、面色偏暗，舌質(zhì)有瘀斑，苔白，納差，患者自訴偶有大便偏干，小便基本正常，師曰：此患者胃病日久，脾虛運(yùn)化不良，中焦氣機(jī)不暢，氣機(jī)痞塞不通，日久瘀血內(nèi)停不去，腹脹難消，宜理氣活血通絡(luò)，擬茅根雞胵散：茅根15 g、雞內(nèi)金20 g、枳實(shí)15 g、炒白術(shù)15 g、莪術(shù)6 g、制遠(yuǎn)志6 g、茯苓15 g、烏賊骨30 g、新貝母10 g、百合10 g、香附 10 g，水煎 400 mL，早晚分兩次飯后溫服，7劑．二診（2009-03-10）：服藥后腹脹明顯減輕，泛酸燒心好轉(zhuǎn)，仍偶有口干苦，睡眠近日不佳，于上方加柴胡10 g、白芍 10 g、炒棗仁 30 g，繼服 14劑痊愈．

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》雞茅根湯原方：生雞內(nèi)金（五錢，去凈瓦石糟粕軋細(xì)）、生于術(shù)（分量用時(shí)斟酌）、鮮茅根（二兩，銼細(xì)），用于治水臌氣臌并病，兼治單腹脹，及單水臌脹，單氣臌脹．

4．2 二術(shù)湯治療腰疼 湛某，女，38歲．初診：因兩年前人流術(shù)及子宮肌瘤術(shù)后出現(xiàn)腰痛，遇寒加重，腰痛如折，喜臥，在外院行腰椎片檢查，未見異常，診斷為腰肌勞損，給予芬必得及三七傷藥片治療無改善，證見：腰痛，遇寒加重，腰痛如折，喜臥．此為患者多次手術(shù)損傷精血，腰為腎之腑，腎主藏精，精血不足，寒濕之氣趁虛而入，久則結(jié)滯不通，脈絡(luò)之血不暢，故為腰痛；腎為水臟，位于下焦，中陽虛衰，水津不布，噬血順勢(shì)下流，腰腹經(jīng)絡(luò)為寒濕凝滯，瘀阻不通，故腰痛．舌脈皆從證．治以二術(shù)湯加味：白術(shù)10 g、莪術(shù)5 g、炙甘草6 g、茯苓10 g、川斷30 g、杜仲30 g、茜草20 g、仙鶴草30 g、側(cè)柏葉10 g、生熟地各15 g，連服7劑而愈．

［1］胡小勤，陳利國(guó)．血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子與血瘀證相關(guān)性探討［J］．陜西中醫(yī)，2005，26（3）：249－250．

［2］吳偉康，徐志偉．中西醫(yī)結(jié)合病理生理學(xué)［M］．北京：科學(xué)出版社，2003：56．

［3］田同德，儲(chǔ)真真，陳信義．惡性腫瘤高凝聚狀態(tài)與血瘀證相關(guān)性及中醫(yī)防治對(duì)策研究［J］．北京中醫(yī)藥，2009，28（6）：425－427．

2095-6894（2014）05-167-02

R242

A

2014-08-12；接受日期：2014-09-04

李 靖．博士在讀，副主任醫(yī)師．研究方向：中醫(yī)脾胃病及經(jīng)方研究．E-mail：zengbinfang2011＠163．com

曾斌芳．E-mail：zengbinfang2011＠163．com