張永強(qiáng) （新疆維吾爾自治區(qū)和靜巴倫臺(tái)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，新疆 和靜 841309）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

雙鏡探查取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石 117例臨床研究

張永強(qiáng) （新疆維吾爾自治區(qū)和靜巴倫臺(tái)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，新疆 和靜 841309）

目的：探討聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡與膽道鏡膽道探查取石術(shù)之后一期縫合膽總管來(lái)治愈膽總管結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)．方法：回顧性分析2010-08／2013-12我院外一科實(shí)施腹腔鏡與膽道鏡膽總管探查取石之后的一期縫合膽總管術(shù)治療膽總管結(jié)石患者117例．結(jié)果：手術(shù)成功（115／117）例（98．3%），2例中轉(zhuǎn)開腹留置 T管．手術(shù)時(shí)間平均（88．2±45．3）min，術(shù)中出血量平均（30．0±25．9）mL，術(shù)后平均住院（6．6±2．1）d，術(shù)后隨訪4個(gè)月 ～2年，發(fā)生殘余膽總管結(jié)石1例，發(fā)生膽漏4例（3．5%），經(jīng)腹腔引流治愈，所有病例隨訪2～14個(gè)月，無(wú)膽漏、膽管狹窄、膽道出血及殘余結(jié)石發(fā)生．結(jié)論：在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的條件下，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)后一期縫合治療膽總管結(jié)石是安全、有效、更加微創(chuàng)、康復(fù)更快的治療方法．

腹腔鏡；膽道鏡；膽道探查取石術(shù)；一期縫合

0 引言

近幾年，隨著腹腔鏡器械的發(fā)展以及外科醫(yī)生腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的日漸成熟，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽總管切開探查取石術(shù)后一期縫合手術(shù)具有創(chuàng)面比較小、手術(shù)傷口愈合比較快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為一種全新趨勢(shì)來(lái)治療外科腹部微創(chuàng)等疾?。?］．我院自 2010-08／2013-12腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽總管微創(chuàng)探查取石術(shù)一期縫合已經(jīng)在117例膽總管結(jié)石的病患體內(nèi)進(jìn)行，效果十分滿意．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組 117（男66，女 51）例，年齡27～70（平均48．5）歲．基于術(shù)前的臨床癥狀、檢查及其他輔助檢查（如B超、MRCP等），患者被確診患有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，而其中通過(guò) MRCP測(cè)量出膽總管結(jié)石的直徑為 0．7～1．8（平均 1．25）cm；測(cè)量出膽總管的直徑為 0．8～1．7 cm，結(jié)石的顆數(shù)1～4枚，肝內(nèi)膽道中則無(wú)結(jié)石，結(jié)石直徑約為0．3～1．5 cm，其中結(jié)石單發(fā)為35例，多發(fā)為82例．

1．2 方法 儀器設(shè)備采用電視腹腔鏡（Olympus）和膽道鏡（Olympus CHF-P20）．首先，對(duì)進(jìn)行患者氣管插管，然后再使用靜脈復(fù)合式麻醉方式，足低頭高左傾位，與此同時(shí)利用四孔法（劍突下、臍上、腋前線及右肋緣下鎖骨中線），行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后，再將膽總管前面的組織分離開，肝總管與膽囊管的交匯處有一片無(wú)血管的區(qū)域，在此區(qū)域稍微靠下的地方，用輸頭皮針的六號(hào)靜脈輸液針頭（去掉針柄和尾部）對(duì)膽總管進(jìn)行穿刺，同時(shí)伴隨有膽汁流入六號(hào)靜脈輸液針的塑料管內(nèi)之后，將膽總管前壁縱向剪開0．5～1．5 cm（一般情況根據(jù)結(jié)石的大小來(lái)決定剪開的長(zhǎng)度，切口越小越容易愈合），若管壁的切緣有出血現(xiàn)象則即刻用電凝止血，經(jīng)過(guò)劍突下切口并將纖維膽道鏡置入膽總管的切口處，然后在膽總管的上下出進(jìn)行探測(cè)，查看膽道中是否存在狹窄或結(jié)石，若存在結(jié)石，則使用取石的網(wǎng)籃對(duì)其中的結(jié)石進(jìn)行套取，手術(shù)中的相關(guān)操作必須輕柔緩和，在取石過(guò)程中，網(wǎng)籃套取結(jié)石盡可能一次性成功，從而防止膽管內(nèi)膜造成損傷導(dǎo)致次在威脅膽管狹窄．確認(rèn)在鏡下結(jié)石已經(jīng)被完全取干凈后，若內(nèi)有鼻膽管的患者，應(yīng)當(dāng)將其尖端置于切口的上方，而無(wú)鼻膽管引流的患者，將取石網(wǎng)籃閉合，使其能在膽道十二指腸乳頭順利通過(guò)．手術(shù)中膽道鏡將對(duì)肝內(nèi)外膽管有無(wú)結(jié)石的殘留、膽管是否存在狹窄等相關(guān)情況進(jìn)行檢查，如果膽總管下端通暢，而且膽管炎癥水腫不嚴(yán)重，則可以進(jìn)行一期手術(shù)縫合．將普通尿管插入膽管內(nèi)，然后用生理鹽水反復(fù)進(jìn)行沖洗，再用4．0型可吸收線對(duì)膽總管切口進(jìn)行全層間斷的縫合，一般縫合3～10針，傷口的邊距與針距均為1．5 mm，將積液吸干凈后，在切口處用消毒過(guò)的紗條進(jìn)行反復(fù)蘸拭，檢查若無(wú)膽汁滲漏現(xiàn)象，則將腹腔引流管放置于溫氏孔處，隨后自右鎖骨的中線肋緣下切口處引出．手術(shù)后觀察引流管內(nèi)引流液的顏色和引流量大小，如果每日引流液的量＜10 mL，而且顏色為非墨綠色的液體，則可以拔除腹腔內(nèi)的引流管．內(nèi)置鼻膽管引流者手術(shù)后，腹腔引流管中無(wú)引流液流出，術(shù)后的5～8 d之內(nèi)即可拔出鼻膽管，仔細(xì)觀察1 d后腹腔引流管內(nèi)仍無(wú)引流液流出后，方可拔出腹腔內(nèi)的引流管．

2 結(jié)果

本組腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)成功率98．3%（115／117），1例因結(jié)石嵌頓無(wú)法取出，中轉(zhuǎn)開腹留置 T管．手術(shù)時(shí)間 57～185（平均 88．2± 45．3）min；術(shù)中出血量 10～100（平均 30．0±25．9）mL．術(shù)后住院3～10（平均6．6±2．1）d．術(shù)后出現(xiàn) 4例膽漏（3．5%），典型性的局限腹膜炎體征表現(xiàn)均沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)．而其中術(shù)后第一天有2例患者出現(xiàn)膽漏，均為混合性，非純膽汁的液體，并且引流量逐日減??；第一天引流液的量為140 mL的患者1例，到手術(shù)后的第十天，腹腔引流管內(nèi)無(wú)引流液流出，隨后到第11天，拔出腹腔內(nèi)的引流管子；1例患者引流量第1天為80 mL，至術(shù)后第7天，膽漏停止，第8天拔出引流管；術(shù)后第2天出現(xiàn)膽漏1例，引流量為50 mL，此后引流量逐漸減少，手術(shù)第十天后膽漏停止，術(shù)后的第12天拔出引流管；1例術(shù)后的第4天出現(xiàn)膽漏，引流量每天最多 40 mL，此后引流液的量逐漸減少，術(shù)后第12天膽漏即停止，至術(shù)后第14天拔出腹腔引流管．其余患者手術(shù)之后恢復(fù)順利，并未出現(xiàn)高熱、腹痛、黃疸和肝功能異常等并發(fā)癥，手術(shù)后血生化膽紅素逐日降低．引流管拔出時(shí)間為4～9 d．所有病例隨訪時(shí)間為2～14（平均8）個(gè)月，并且無(wú)膽漏、膽管狹窄、殘余結(jié)石及膽道出血等手術(shù)伴隨情況發(fā)生．

3 討論

3．1 腹腔結(jié)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)一期縫合的優(yōu)勢(shì) 膽總管結(jié)石是我國(guó)常見及多發(fā)性疾病，而手術(shù)方式逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)目前已廣泛開展，但是術(shù)后是否一期縫合仍存在較大爭(zhēng)議．腹腔鏡下膽總管取石術(shù)后膽總管一期縫合的前提是膽管內(nèi)的結(jié)石必須完全取盡，而在手術(shù)中膽道鏡結(jié)合取石保證膽道結(jié)石完全取出具有很大的可能性［2］．術(shù)中膽道鏡探查取石協(xié)助膽總管探查取石的一期縫合術(shù)，從而使取石的范圍更廣，不斷提高結(jié)石的清除率，此法與開腹手術(shù)相比，痛苦少，創(chuàng)傷小，而且不放置T管，術(shù)后患者恢復(fù)更快，能盡早恢復(fù)日常生活等［3］．

3．2 腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)的適應(yīng)證 最近，膽道結(jié)石取盡是一期縫合術(shù)的前題條件，這方面研究已經(jīng)被報(bào)道［4］，通過(guò)上述研究與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們認(rèn)為腹腔鏡結(jié)合膽道鏡的膽總管探查一期縫合術(shù)有以下適應(yīng)證：①膽總管直徑≥1．0 cm，手術(shù)前磁共振胰膽管成像 MRCP確定膽總管下段并無(wú)狹窄和肝內(nèi)膽管結(jié)石，無(wú)急性重癥胰腺炎或重癥膽管炎．②膽總管結(jié)石被膽道鏡探查確認(rèn)已完全取盡，十二指腸乳頭處無(wú)水腫及狹窄癥狀，而且遠(yuǎn)端通暢．與此同時(shí)，術(shù)者操作腹腔鏡及膽道鏡的技術(shù)需嫻熟靈巧．

3．3 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及體會(huì) 結(jié)合以上病例，我們建議一期縫合術(shù)需要注意以下幾方面的問(wèn)題：①病例選擇需嚴(yán)格謹(jǐn)慎，對(duì)于急性重癥胰腺炎、重癥膽管炎、十二指腸乳頭水腫較明顯者則需放棄一期縫合術(shù)；②手術(shù)前采用 B超、MRCP等影像學(xué)手段評(píng)估膽管結(jié)石的大小、數(shù)目以及部位、膽總管的粗細(xì)從而決定手術(shù)方式類型；③手術(shù)中膽道鏡需要將肝內(nèi)外膽管仔細(xì)檢查，保證結(jié)石完全取盡，如若懷疑膽管有殘余結(jié)石或者肝內(nèi)膽管存在結(jié)石者，則需要考慮放置 T管；④為防止膽瘺，在縫合膽總管時(shí)其邊距不能太寬，一般約2～3 mm；⑤手術(shù)后文氏孔需放置腹腔引流管．

總而言之，不但要嚴(yán)格控制手術(shù)后的適應(yīng)證，而且需要具備嫻熟精確的腹腔鏡與膽道鏡操作技術(shù)，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)則安全有效，并且可作逐漸為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式．

［1］張光全，吳先麟，廖 忠，等．膽總管一期縫合術(shù)（附350例報(bào)告）［J］．肝膽胰外科雜志，2008，20（6）：420－422．

［2］劉 洋，紀(jì)文斌，羅 英，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)46例報(bào)告［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）：56－58．

［3］范 羿，范康川，梁旭康，等．腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石104例報(bào)告［J］．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2011，5 （3）：285－287．

［4］呂 毅，佟劍虹．腹腔鏡膽總管切開一期縫合術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（1）：22－24．

Clinical discussion of laparoscopic joint choledochoscope common bile duct exploration and primary suture in operation for choledocholithiasis on 117 cases

ZHANG Yong-Qiang
Center Hospital of Balunta，Hejing，Hejing 841309，China

AIM：Discuss the clinical experience of laparoscopic with common bile duct exploration and then primary suture in operation for choledocholithiasis．METHODS：From August 2010 to December 2013，117 patients with choledocholithiasis were treated with laparoscopic combined with common bile duct exploration beside primary suture，and their clinical datas were selected and retrospectively analyzed．RESULTS：（115／117）cases had successfully operated（98．3%），and two cases were converted to laparotomy and indwelling T-tube．The mean operative time was

（88．2±45．3）min，the blood loss was（30．0±25．9）mL，the postoperative hospital stay was（6．6±2．1）d，4 cases occured bile leakage（3．5%），but they were cured through abdominal cavity drainage．All the patients were follow-up visited in 2～14 months．There was no bileleakage，bile duct stenosis，bile duct bleeding or residual calculi．CONCLUSION：Under the strict conditions for mastering operative indications，laparoscopic combined with common bile duct exploration and then primary suture is a safe，effective，more minimally invasive，faster recovery treatment for choledocholithiasis．

laparoscopic；choledochoscope；common bile duct exploration；primary suture

2095-6894（2014）05-120-03

2014-08-06；接受日期：2014-08-27

張永強(qiáng)．大專，副主任醫(yī)師．Tel：0996-5380094 E-mail：1242347374＠qq．com

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