施正豐 朱慧華 萬(wàn)少華 夏耘 汪軍

急癥內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道斷裂傷

施正豐 朱慧華 萬(wàn)少華 夏耘 汪軍

尿道斷裂是泌尿外科常見(jiàn)的急診之一，主要由骨盆骨折或騎跨傷等閉合傷引起[1]。治療尿道斷裂的目的是讓患者恢復(fù)自主排尿，避免尿道狹窄。對(duì)此，臨床處理方法很多。近年來(lái)輸尿管鏡已被用于尿道斷裂的外科手術(shù)治療。我院2009-05—2013-06采用輸尿管鏡尿道會(huì)師術(shù)治療尿道斷裂21例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例患者均為男性，年齡18～65歲，平均42歲；致傷原因?yàn)楣桥韫钦?例，騎跨傷11例，其他原因外傷3例。均為傷后6h內(nèi)就診。表現(xiàn)為尿道口流血、排尿困難，6例有不同程度的陰囊會(huì)陰血腫。經(jīng)診斷性導(dǎo)尿和尿道造影等檢查確認(rèn)尿道球部斷裂14例，尿道膜部斷裂7例。

1.2 手術(shù)方法 21例患者均急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行輸尿管鏡尿道會(huì)師術(shù)，采用F8/9.5 Wlof輸尿管硬鏡、斑馬導(dǎo)絲（直徑0.035英寸）、F4/5輸尿管導(dǎo)管、F18～24Foley導(dǎo)尿管及灌注泵等。患者取截石位，在顯示器監(jiān)視下將輸尿管鏡置入尿道，灌注泵壓力一般控制在60～100cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），以能沖洗掉血凝塊視野清晰為度。輸尿管鏡到達(dá)尿道球部或膜部斷裂處，尋找尿道近側(cè)斷裂口，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入近端尿道及膀胱，留置導(dǎo)絲于膀胱，退出輸尿管鏡，根據(jù)尿道管腔大小，取相應(yīng)直徑的Foley導(dǎo)尿管，剪去少許頂端圓頭，將導(dǎo)絲經(jīng)此孔插入導(dǎo)尿管內(nèi)，順著導(dǎo)絲將導(dǎo)尿管插入膀胱，向氣囊注水30ml，抽出斑馬導(dǎo)絲。術(shù)后向外適當(dāng)牽引導(dǎo)尿管2～3d，根據(jù)尿道出血情況，予0.9%氯化鈉溶液持續(xù)作膀胱沖洗。有2例因?qū)ふ夷虻澜鼈?cè)斷端困難，改行膀胱穿刺造瘺，由造瘺口處置入膀胱鏡，從膀胱頸口內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入后尿道，同時(shí)自尿道外口置入輸尿管鏡，到達(dá)斷端后，用異物鉗夾住斑馬導(dǎo)絲引出尿道外。術(shù)后留置導(dǎo)尿管4周，拔管后視排尿通暢情況再行尿道擴(kuò)張治療。

1.3 結(jié)果 本組21例患者手術(shù)均一次性取得成功，手術(shù)時(shí)間15～96min，平均47min。術(shù)中出血10～50ml，平均？ml。拔管后17例排尿通暢，2例排尿不暢，經(jīng)1～3個(gè)月尿道擴(kuò)張后排尿通暢。該19例隨訪6個(gè)月，已能正常排尿,最大尿流率（MFR）為（15.2±2.8）ml/s，治愈率達(dá)90.48%。另2例術(shù)后長(zhǎng)期排尿不暢，連續(xù)擴(kuò)張2個(gè)月后尿線仍細(xì)，半年后因尿道局部瘢痕明顯、尿道狹窄加重，行尿道造影提示尿道狹窄，狹窄段＜1cm，予狹窄段切除及端端吻合術(shù)治愈。無(wú)尿瘺、假道、尿失禁和明顯性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

尿道斷裂可分為前尿道斷裂和后尿道斷裂。前尿道斷裂多由會(huì)陰部騎跨傷所致，損傷部位為尿道球部。后尿道斷裂大多由尿道外暴力閉合性損傷所致，最多見(jiàn)于骨盆骨折，損傷部位為膜部。本組患者中前尿道斷裂14例，后尿道斷裂7例。尿道損傷的治療措施可分為急診尿道修補(bǔ)術(shù)、尿道端端吻合術(shù)、一期尿道會(huì)師術(shù)、膀胱造瘺二期尿道成形術(shù)以及內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)放性尿道吻合術(shù)具有創(chuàng)傷性，可導(dǎo)致尿瘺、性功能障礙的發(fā)生。單純恥骨上膀胱造瘺術(shù)尿道狹窄發(fā)生率高，3～6個(gè)月后需二期尿道修補(bǔ)或內(nèi)切開(kāi)術(shù)，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者難以接受。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科疾病中廣泛應(yīng)用，經(jīng)內(nèi)鏡治療尿道損傷已被越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)師所采用。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)對(duì)尿道斷裂傷以急診手術(shù)處理較好，能獲得較好的治療效果[2-3]。輸尿管鏡鏡體細(xì)，容易進(jìn)入尿道近側(cè)斷端；輸尿管鏡沿著斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入安全準(zhǔn)確，可避免開(kāi)放尿道會(huì)師術(shù)時(shí)尿道探子憑手感盲目進(jìn)入，增加尿道損傷及術(shù)后尿道狹窄發(fā)生機(jī)會(huì)的弊端；早期手術(shù)，尿道組織彈性和血運(yùn)良好，在恢復(fù)尿道連續(xù)性后，能減輕創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)，防止瘢痕組織對(duì)會(huì)陰血管、神經(jīng)的壓迫而造成性功能障礙。輸尿管鏡操作靈活，進(jìn)入到斷端創(chuàng)面后用0.9%氯化鈉溶液沖洗清除瘀血和尿液，可了解損傷位置和斷裂程度；如果找不到近側(cè)尿道斷裂開(kāi)口,可通過(guò)膀胱造瘺用膀胱鏡進(jìn)入后尿道插入導(dǎo)絲，再經(jīng)尿道口插入輸尿管鏡將斑馬導(dǎo)絲拔出。手術(shù)操作的關(guān)鍵在于保持視野清晰，避免盲目操作，以免假道形成。因尿道前列腺段近側(cè)斷端向上、向后移位，術(shù)中可將示指伸入直腸內(nèi)抬高前列腺段尿道，有利于找到近側(cè)斷裂口。術(shù)中灌注0.9%氯化鈉溶液不宜過(guò)多，應(yīng)控制在1 500ml以?xún)?nèi)，避免大量液體吸收，引發(fā)水中毒。對(duì)骨盆骨折移位的患者，易采取平臥雙腿分開(kāi)80°的體位，利于輸尿管鏡操作，避免截石位加重骨盆損傷[4]。此外，Chang等[5]認(rèn)為，早期內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)可減少難治性尿道狹窄的發(fā)生，并能有效降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，只要條件許可，急診手術(shù)的意義還是顯著的。

但對(duì)輸尿管鏡下急癥行尿道會(huì)師術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)作把握，不能盲目追求早期或微創(chuàng)治療，對(duì)威脅生命的嚴(yán)重合并傷應(yīng)先于尿道損傷予以處理[1]；患者尿道斷裂傷后如果并發(fā)出血多，存在休克而不能耐受手術(shù)時(shí)，應(yīng)在抗休克的同時(shí)行膀胱造瘺，待患者病情穩(wěn)定后再考慮擇期治療尿道損傷；對(duì)懷疑合并有盆腹腔臟器復(fù)合傷者，亦應(yīng)行膀胱造瘺；確診復(fù)合傷，在處理盆腹腔臟器的同時(shí)建議一并行傳統(tǒng)尿道會(huì)師術(shù)，以免二期手術(shù)增加患者的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用[6]。

總之，輸尿管鏡下急癥行尿道會(huì)師術(shù)治療尿道斷裂，早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性，有利于尿道斷裂傷的恢復(fù)，而且手術(shù)操作方法較簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備條件的要求不高，是目前治療尿道斷裂較好的術(shù)式，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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2012-12-25）

（本文編輯：沈叔洪）

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