鄭旭欣，徐建武，章友忠

肩胛骨垂直切口治療肩胛盂關節(jié)內骨折

鄭旭欣，徐建武，章友忠

肩胛盂骨折；內固定；手術切口

肩胛盂骨折臨床上比較少見，約占肩胛骨骨折的1%。由于肩胛骨被周圍強大的前后肌群呈“夾板式”包繞，結構比較穩(wěn)固且血液供應充分，絕大部分可采用非手術治療。但肩胛盂關節(jié)內移位性骨折手術治療能夠獲得明顯的效果[1]，文獻多采用Judet肩胛骨倒“L”形后側入路。自2010年3月—2013年9月，我們采用肩胛骨垂直切口手術治療肩胛盂關節(jié)內骨折17例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共17例，男12例，女5例；年齡24～59歲，平均35歲。墜落傷5例，重物砸傷2例，車禍傷10例。合并肋骨骨折8例、鎖骨骨折3例、四肢骨折3例、腦外傷2例，伴有糖尿病3例。按Ideberg分型，IB型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，V型2例。骨折至手術時間4～7 d。

1.2 治療方法 全麻，側臥位，傷肢朝上。沿肩峰后角至肩胛下角做一垂直切口，長約10～15 cm。深筋膜面剝離，暴露整個岡下窩，其下方為三角肌、岡下肌，外側緣為小圓肌、大圓肌。沿肩胛岡切斷三角肌且向外翻，沿岡下肌、小圓肌間隙鈍性分離，切開骨膜。骨膜下剝離充分，暴露肩胛骨外側緣、肩胛頸盂、肩關節(jié)囊后側。注意保護由肩胛上切跡向后延伸的肩胛上神經(jīng)，在剝離肩胛頸外緣時，注意勿損傷走行于四邊孔內的腋神經(jīng)和旋肱后動脈。為清晰顯露肩胛盂部的復雜骨折，對岡下肌進一步剝離牽開，切開肩關節(jié)囊，暴露肩關節(jié)。清除掉骨折端及關節(jié)內瘀血塊，準確復位肩胛頸及肩胛盂骨折。術中出血50～100 mL。

克氏針臨時固定盂、頸部和體部外側緣，運用一枚或多枚螺釘或空心釘固定累及關節(jié)面骨折的肩胛盂。將重建鋼板預彎塑形，以適應不規(guī)則的骨嵴。鉆孔上螺釘，鋼板固定。在準確解剖復位及內固定后，用電鉆在肩胛岡上鉆孔，用可吸收縫線將剝離的三角肌肉縫合。

術后用懸吊帶或三角巾懸吊保護傷肢1～2周，開始做擺臂鍛煉。術后3周逐漸增加輔助鍛煉，并開始主動鍛煉。

2 結果

17例得到隨訪，隨訪時間6～36個月，骨折愈合時間10～14周。X線片示肩胛骨骨性愈合良好，復位關節(jié)面平整未發(fā)生明顯移位，內固定物無松動滑出及關節(jié)脫位現(xiàn)象。與健側肩關節(jié)相比，患肩功能恢復，患肢肌力恢復正常，生活和工作能力恢復。2例有肩關節(jié)疼痛，活動受限。按照Hardegger等功能評定標準，優(yōu)15例，肩關節(jié)活動無受限，肩周無疼痛，外展肌力Ⅴ級。良2例，肩關節(jié)活動略受限，肩周有輕度疼痛，外展肌力Ⅳ級。

3 討論

肩胛骨為一扁寬形不規(guī)則骨，呈不規(guī)整三角形，分二面三緣，前面微凸，與胸后上壁相適應。不僅有保護胸腔的作用，還有固定上肢的作用。在上臂上舉整個過程中，2/3的活動發(fā)生在肩關節(jié)，1/3的活動發(fā)生于肩胛胸壁之間。肩胛胸壁之間雖不具備典型的關節(jié)結構的解剖特點，但卻提供相當于關節(jié)的功能活動。頸盂部骨折多由肱骨傳導來的間接暴力所致，該處骨折多為嵌插性和粉碎性，而發(fā)生明顯骨折移位。

對于無移位或輕度移位的肩胛盂骨折，臨床保守治療能夠獲得滿意的療效。手術治療的指證包括移位的關節(jié)內骨折和關節(jié)盂的關節(jié)周圍骨折，這種骨折容易發(fā)生延遲愈合、畸形愈合或功能損失，減少關節(jié)部同一性，保持肱骨頭位于關節(jié)盂的中心可獲得早期恢復，阻止創(chuàng)傷后關節(jié)炎，為功能恢復提供最佳機會。對于下列情況的肩胛盂關節(jié)內骨折建議手術治療：⑴骨折間隙≥4 mm；⑵關節(jié)面臺階≥4 mm；⑶肩胛頸骨折角≥40°；⑷伴肩關節(jié)懸吊復合體骨折或浮動肩等[2]。

肩胛骨的大部分骨質均較薄弱，但肩胛頸外緣骨質構造較堅強，極適用于安置內固定物。簡單的累及關節(jié)盂頸部骨折可用螺釘內固定，盂頸部嵌插性和粉碎性骨折，骨折碎片摘除后，單用螺釘固定勢必會造成頸部變短，骨折難以良好對位。故肩胛骨外側緣鋼板可起到對骨折拉攏或支撐作用，若肩胛盂頸上部也有骨折，還可以在頸肩胛岡處放置短鋼板。因肩胛骨前后均有肌肉包繞，骨折內固定后不存在前后移位問題，重建鋼板可以在各方向折彎以適應肩胛骨不平整的骨嵴，鋼板符貼后易于垂直鉆孔及上螺釘。

傳統(tǒng)的Judet肩胛骨倒“L”形后側入路是在皮膚上做一彎曲切口，起自肩峰后緣，沿肩胛岡和肩胛骨內緣，呈弧形至肩胛骨下角。常因出血干擾手術視野，延長手術時間。肩胛岡及肩胛體骨質菲薄，不能放置內固定物，只有沿肩胛骨外側緣骨嵴放置內固定物。因而沒有必要將整個肩胛骨暴露出來，采用沿肩峰后角至肩胛下角垂直切口入路，同樣能夠充分顯露肩關節(jié)盂頸及肩關節(jié)周圍，不影響對肩胛骨累及關節(jié)盂的關節(jié)內骨折的手術固定，切口僅暴露出肩關節(jié)及肩胛骨外側緣骨嵴，分離三角肌、岡下肌和小圓肌的外側部，而沒必要暴露出岡下肌和小圓肌的內側部、大圓肌、肩胛骨的內側和下部，使手術操作簡單化，減少周圍的血管神經(jīng)損傷，減少了不必要的術中出血，縮短手術時間，減少因手術分離造成的組織粘連及術后疼痛，加快術后功能恢復。手術中要注意：⑴肩胛盂關節(jié)內骨折應盡量解剖復位，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)脫位或半脫位的發(fā)生。⑵術中牽拉肌肉時應注意方向和力度，避免神經(jīng)及血管損傷。⑶肩胛盂骨折通過切開的關節(jié)囊復位內固定時，注意螺釘?shù)拈L度和方向，避免進入關節(jié)腔。⑷經(jīng)過塑型良好的重建鋼板與骨質較硬處符貼固定，必要時和螺釘聯(lián)合應用。⑸加強肩上方懸吊復合體的修復，促進肩胛盂正常解剖結構的恢復。術后主張早期進行肩關節(jié)功能鍛煉。

[1]Clifford B，Jones MD，Debra L，et a1．Analysis of Operative versus Nonoperative Treatment of Displaced Scapular Fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（12)：3379-3389.

[2]Mayo KA，Benirschke SK，Mast JW．Displaced fractures of the glenoid fossa．Results of open reduction and internal fixation[J]. Clin Orhtop Relat Res，1998,347（2）：122-130.

（收稿：2013-12-10 修回：2014-04-12）

（責任編輯 馬信龍）

·作者須知·

數(shù)字的具體要求

表示特定起點與終點定界的時間段時，起點與終點之間以一字線即“—”為分隔符，而不再用波紋線即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述時間段之外的其他計數(shù)、計量范圍的表示，仍然用波紋線“～”，如2～6 kg。表示百分數(shù)的范圍和偏差時，前一個數(shù)字的百分符號不能省略，如：5%～95%不能寫成5～95%，（50.2±0.6）%不能寫成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能寫成37±1℃。附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，按下列方式書寫：4 cm×3 cm×5 cm，不能寫成4×3×5 cm3。冪次相同的參數(shù)范圍，前一個參數(shù)的冪次不能省略，如3×109～5×109不能寫成3～5×109，但可寫成(3～5)×109。數(shù)字的有效位數(shù)一般按標準差的1/3來確定，如(3.6±0.42)kg，標準差的1/3為0.14，有效位數(shù)在小數(shù)點后1位，故應取小數(shù)點后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，標準差的1/3為0.09，有效位數(shù)在小數(shù)點后2位，故應取小數(shù)點后2位，即(8.61±0.27)cm。百分數(shù)的有效位數(shù)要以分母確定：分母＜10，不用百分數(shù)表示，宜用分數(shù)表示，如5/7；分母10～99，百分數(shù)到個位，如57%；分母100～999，百分數(shù)到數(shù)點后1位，如57.0%，其余以此類推。

R683.41

A

1007-6948(2014)04-0438-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.040

浙江省蘭溪市中醫(yī)院骨傷科（蘭溪 321100）