中國中西醫(yī)結(jié)合學會普通外科專業(yè)委員會

標準與指南

重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014年，天津）

中國中西醫(yī)結(jié)合學會普通外科專業(yè)委員會

目的：制定重癥急性胰腺炎(SAP)中西醫(yī)結(jié)合治療試行指南。方法：以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，參閱國內(nèi)外多項指南內(nèi)容，征求專家意見和建議，制定出《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)》（2014年）。指南中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇(ISF)提出的Delphi分級標準，推薦級別分為A-E，其中A級最高。結(jié)果：SAP是臨床上常見的一類急腹癥，病程通常分為三期。初始風險評估、早期的重癥監(jiān)護治療對SAP患者是至關重要的，早期（12～24 h）積極的靜脈補液最為有利。蛋白酶抑制劑如加貝酯，生長抑素類胰酶抑制劑如善得定，抗炎劑如昔帕泛等，盡管早期研究發(fā)現(xiàn)有效，但隨后的大樣本隨機研究證實其效果不理想，不推薦常規(guī)使用。SAP患者不推薦常規(guī)預防性使用抗生素，無菌性壞死的患者不推薦使用抗生素預防壞死感染的發(fā)生，胰外感染應予以抗生素治療。SAP患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預防感染并發(fā)癥，應盡量避免單一的腸外營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性相同。合并有急性膽管炎的AP患者應在入院24 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，壞死性膽源性AP患者，為預防感染，應推遲膽囊切除術至活動性炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實施。當患者有膿毒癥癥狀時，細針穿刺抽吸物培養(yǎng)是可靠的鑒別無菌性胰腺壞死和感染性胰腺壞死的方法。無癥狀的假性囊腫與胰腺和/或胰外壞死，不論其大小、位置和/或范圍如何，均無需干預。穩(wěn)定的壞死感染患者，應延遲外科手術、放射學和/或內(nèi)鏡引流的實施一般應在發(fā)病后4周以后，以使壞死組織液化及壞死周圍纖維囊壁形成。有癥狀的感染性壞死患者，壞死組織微創(chuàng)清除術優(yōu)于開放的壞死組織清除術。中醫(yī)藥治療在降低SAP肺損傷、多臟衰等并發(fā)癥，縮短病程和降低病死率方面是被實踐證實了的有效手段。結(jié)論：該指南是以循證醫(yī)學為指導制定的，隨新的證據(jù)不斷形成則應不斷更新。

重癥急性胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合；診治；指南

1 前言

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的一類急腹癥，起病急，進展快，臨床病理變化復雜，早期即可發(fā)生SIRS、MODS，病死率高達20%～30%。自1963年馬賽會議制訂了第1個有關胰腺炎的國際分類法以來，有關急性胰腺炎的診治指南多有報道，但因急性胰腺炎病因?qū)W、病理變化過程的復雜性，各國制訂的診治標準不盡一致，而且單純西醫(yī)治療效果不甚理想。多年的臨床實踐與基礎研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療更能顯現(xiàn)出確切的療效。中國中西醫(yī)結(jié)合學會普通外科專業(yè)委員會曾于2007年頒布了《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)(草案)》，對提高我國急性胰腺炎的救治水平起到重要作用[1]。近7年來，隨著對急性胰腺炎診斷和分類標準的更新，以及國內(nèi)外對該病的臨床診治研究的不斷深入，為此有必要修訂新的急性胰腺炎的指南，我們以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過查閱文獻，采用系統(tǒng)綜述的方法，結(jié)合近年的臨床實踐總結(jié)，并參閱各地中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的經(jīng)驗及國內(nèi)外多項指南內(nèi)容，廣泛征求專家意見和建議，制定出《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)》（2014年），以期對SAP的中西醫(yī)結(jié)合診斷標準和治療原則進行規(guī)范。指南中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇提出的Delphi分級標準，推薦級別分為A-E，其中A級最高（表1）[2]。

表1 推薦級別與研究文獻的分級

SAP的治療方式經(jīng)歷了不同的演變，從上世紀80年代主張早期積極手術、規(guī)則性胰腺切除到隨后的個體化治療的嘗試，SAP的病死率尚未得到實質(zhì)性的改善。自上世紀90年代開始我們通過系統(tǒng)研究SAP病機病理，根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證、病因病機辨證，將SAP的臨床病期分為三期：初期（結(jié)胸里實期、全身炎性反應期）、進展期（熱毒熾盛期、全身感染期）和恢復期（邪去正虛期），根據(jù)每期病理變化的不同，分別采用通里攻下、活血化瘀、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、健脾和胃等治則，再適時配合手術治療，使SAP的病死率逐年降低，體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的優(yōu)勢[3-4]。我們還發(fā)現(xiàn)采取中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯縮短SAP的病程，約半數(shù)患者未發(fā)生壞死組織感染而可不經(jīng)過進展期而直接進入恢復期，這是中西醫(yī)結(jié)合治療降低病死率的關鍵環(huán)節(jié)。

2 臨床診斷

2.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，在不同病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其他臟器系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)通常呈急性起病，表現(xiàn)為上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征。常有嘔吐、腹脹、發(fā)熱、心率增快、白細胞計數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。病理特點為病變程度不等，從顯微鏡下所見的間質(zhì)水腫和脂肪壞死，到肉眼可見的胰腺實質(zhì)或胰周壞死和出血[5]。

急性胰腺炎的建議診斷標準為，具有以下三項標準中的兩項，常可診斷急性胰腺炎（AP）：(1)腹痛符合本病，(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常上限3倍，和/或(3)腹部影像學具有特征性改變。對于診斷不清或入院后最初48～72 h臨床無改善的患者，可行胰腺增強CT和/或MRI掃描。

2.2 SAP 急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP的Ranson標準符合3項或3項以上，APACHE II評分在8分或8分以上，Balthazar CT分級在Ⅱ級或Ⅱ級以上[6]。2013年亞特蘭大會對AP的分類進行了修訂，將AP按照嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP），根據(jù)病人入院后24 h內(nèi)有無器官功能衰竭可區(qū)分MAP和SAP,根據(jù)臟器衰竭在48 h內(nèi)是否能恢復區(qū)分MSAP和SAP（表2）[6]。

表2 AP分類的亞特蘭大修訂版（2013年）

2.3 病因診斷 所有AP患者均應行經(jīng)腹部超聲檢查。無膽結(jié)石和/或大量飲酒史的患者，應檢測血清甘油三酯，如> 1000 mg/dL則考慮它為病因。年齡>40歲的患者，胰腺腫瘤應考慮為AP的可能病因。急性特發(fā)性胰腺炎患者應限制內(nèi)鏡檢查，這是由于在這些患者中其風險和效益尚不清楚。特發(fā)性胰腺炎患者應轉(zhuǎn)診至專門的中心就治。如病因不明和有胰腺疾病家族史，則在年輕的患者（＜30歲）當中可考慮行基因檢測[7]。

3 病程分期

SAP病程大體可以分為三期，但不是所有病人都具有完整的三期病程。

3.1 第一期（初期、急性反應期、結(jié)胸里實期） 自發(fā)病至l周左右。臨床上常可出現(xiàn)休克、ARDS、急性胃腸功能衰竭、急性腎功能衰竭、胰性腦病等并發(fā)癥。中醫(yī)見證上具備少陽陽明合病的臨床特征，如寒熱往來、胸脅苦滿、漠漠不欲飲、心煩喜嘔等與痞滿燥實堅。

3.2 第二期（進展期、全身感染期、熱毒熾盛期） 發(fā)病后1周左右開始，2～3周最明顯，可持續(xù)1～2個月左右。以胰腺、胰周或相關部位感染所致的全身性細菌感染、深部真菌感染或二重感染為其主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)見證為熱腐成膿、毒熱熾盛，臨床上可出現(xiàn)熱深厥深、熱入心包、甚至亡陰亡陽。

3.3 第三期（恢復期、邪去正虛期） 時間為發(fā)病后3周以后至2～3個月左右，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，有時伴有消化道瘺。中醫(yī)見證多見氣陰兩傷或脾胃不和或脾虛濕困或余邪未盡，濕熱留戀或熱血相結(jié)而遺留癥瘕積聚等證。

4 局部并發(fā)癥

4.1 急性液體積聚 發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W檢查發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。

4.2 胰腺及胰周組織壞死 胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強密度不超過50 Hu(正常區(qū)的增強為50～150 Hu)。CT引導下細針穿刺抽吸(FNA)胰腺及其周圍組織，進行細菌和真菌的培養(yǎng)為鑒別感染與否的最佳方法。

4.3 急性胰腺假性囊腫 急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。

4.4 胰腺膿腫 發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的第二期，常在發(fā)病后2～4周以后。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，CT掃描可在胰腺或胰周組織內(nèi)出現(xiàn)“氣泡征”。含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。

5 治療

5.1 常規(guī)治療

5.1.1 ICU治療 SAP一旦發(fā)病，病變不僅局限于胰腺，而很快波及到全身器官，因此ICU治療更顯重要。ICU能及時觀察患者病情變化，并能提供一些特殊治療方法，如肺功能不全的輔助呼吸，腎功能不全的透析療法、血液過濾、血漿置換等。ICU治療能降低SAP的早期病死率[8]。病人入院后應立即評估血流動力學狀況，并根據(jù)需要開始復蘇措施。實施風險評估以區(qū)分患者為高危和低危類別，用于協(xié)助分診，如進入重癥監(jiān)護病房。器官功能衰竭的患者應盡可能進入重癥監(jiān)護病房或中級護理單元。重癥度評分系統(tǒng)多采用APACHEII評分，入院后每日評分，近來有學者主張入院后可不立即評分而進行初始風險評估（表3）[7]。

表3 初始風險評估與嚴重程度相關的臨床改變

推薦意見1：病人入院應立即評估血流動力學狀況，并根據(jù)需要開始復蘇措施,器官功能衰竭的患者應盡可能進入重癥監(jiān)護病房（B級）。

5.1.2 補充體液 SAP初期因毛細血管滲漏綜合征及第三間隙液體積聚引起循環(huán)血量減少，若補液不足極易引起腎功能衰竭低血容量休克，補液量包括基礎需要量和丟失量。在補充晶體液的同時應注意輸注膠體物質(zhì)和補充維生素、微量元素[9]。

除合并有心血管疾病和/或腎臟疾病之外的所有患者均應積極補液，即每小時輸注250～500 mL等滲晶體液。在最初的12～24 h，早期積極的靜脈補液最為有利，在此之后可能獲益較小。表現(xiàn)為低血壓和心動過速的嚴重血容量不足患者，可能需要更為快速的補液。乳酸林格氏液是首選的等滲晶體液。入院最初6h及隨后的24～48 h，應頻繁對液體需求進行再評估。積極補液的目的是降低血清尿素氮。

推薦意見2：除合并有心血管和/或腎臟疾病外,所有的患者均應積極補液，在最初的12～24 h，早期積極的靜脈補液最為有利，同時應頻繁對液體需求進行再評估（B級）。

5.1.3 鎮(zhèn)痛 劇烈疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括約肌痙攣，加重病情。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，前者會收縮壺腹乳頭括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹[9]。

推薦意見3：鎮(zhèn)痛治療是SAP治療不可忽視的方面(D級)。

5.1.4 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 胰酶激活是胰腺炎發(fā)生機制的一個方面，故長期來應用生長抑素及其類似物（奧曲肽）治療胰腺炎。但大規(guī)模隨機研究及臨床循證研究并未發(fā)現(xiàn)此類藥物（生長抑素及其類似物、抑肽酶、加貝酯等）能改善SAP患者的預后[10]。有研究認為SAP早期（發(fā)病72 h內(nèi)）應用有效[8]。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可預防應激性潰瘍的發(fā)生，主張短期內(nèi)應用[9]。

推薦意見4：胰酶抑制劑推薦在SAP發(fā)病72 h內(nèi)應用（D級）。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑在預防應激性潰瘍的發(fā)生時短期內(nèi)應用（E級）。

5.1.5 血管活性物質(zhì)的應用 微循環(huán)障礙也是SAP發(fā)病機制的一個方面，應用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等，對SAP有效[9]。

推薦意見5：血管活性藥物對治療SAP有一定療效（D級）。

5.1.6 預防性抗生素使用 胰腺外感染如膽管炎、導管相關性感染、菌血癥、尿道感染、肺炎，應予以抗生素治療。不推薦重癥急性胰腺炎患者常規(guī)使用預防性抗生素治療。不推薦無菌性壞死的患者使用抗生素以預防感染性壞死的發(fā)生。住院7～10 d后惡化或無改善的胰腺或胰外壞死的患者，應考慮感染性壞死，在這些患者中，應(1)初始CT引導下細針穿刺術（FNA）行革蘭氏染色及培養(yǎng)以指導抗生素合理使用，或(2)無CT FNA的經(jīng)驗性抗生素治療。在感染性壞死的患者中，已知可穿透胰腺壞死組織的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類和甲硝唑，可延遲或有時可完全避免干預，從而降低患病率和死亡率。不推薦預防性或治療性抗生素的同時常規(guī)使用抗真菌藥物[7]。

推薦意見6：胰外感染應予以抗生素治療，重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預防性使用抗生素，無菌性壞死的患者不推薦使用抗生素預防感染性壞死的發(fā)生（B級）。

5.1.7 營養(yǎng)支持 SAP患者氧耗增加，合成代謝減弱，蛋白質(zhì)分解增強而出現(xiàn)負氮平衡，故合理的營養(yǎng)支持對SAP的治療是必需的。早期給予全胃腸外營養(yǎng)(IPN)符合臨床治療需要，注意補充谷氨酰胺制劑。但長期禁食又將導致腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的破壞，故對于SAP患者應盡早恢復腸道營養(yǎng)，一般認為當患者血流動力學及心肺功能穩(wěn)定、腸道功能恢復后就應考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)[11]。腸內(nèi)營養(yǎng)中以經(jīng)鼻空腸置管最為有效。對于高脂血癥患者，急性期應減少脂肪類物質(zhì)的補充。

輕癥AP患者如無惡心嘔吐、且腹痛已緩解，即可開始經(jīng)口飲食。輕癥AP患者開始予以低脂固體飲食與無渣流食同樣安全。重癥AP患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預防感染并發(fā)癥。應避免腸外營養(yǎng)，除非是腸內(nèi)途徑無法使用，不耐受，或無法滿足熱卡需求。經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似[7]。

推薦意見7：重癥AP患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預防感染并發(fā)癥，應避免腸外營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似（A級）。

5.1.8 免疫調(diào)整治療 SAP發(fā)生后機體往往呈現(xiàn)出免疫過激和免疫抑制先后并呈的病理生理改變，前者與MODS發(fā)生有關，而后者多是胰腺感染的潛在誘因。針對SAP的免疫異常而采用的免疫調(diào)節(jié)治療是治療SAP的重要措施。早期酌情應用免疫抑制劑以抑制機體過激的免疫反應可有效減少MODS發(fā)生率，降低SAP病死率；當免疫功能低下時適當給予免疫增強劑（如參麥、黃芪注射液）既能增強免疫功能，又能改善機體免疫狀態(tài)，減少感染發(fā)生率[11]。

推薦意見8：根據(jù)機體免疫狀態(tài)而應用免疫調(diào)節(jié)劑是治療SAP的重要措施（C級）。

5.2 針對病因治療

5.2.1 膽源性SAP的治療原則 合并有急性膽管炎的AP患者應在入院24 h內(nèi)行ERCP+EST+ENBD。大多數(shù)無進行性膽道梗阻實驗室或臨床證據(jù)的膽石性胰腺炎患者，并不需要行ERCP。無膽管炎和/或黃疸的情況下，如高度疑是膽總管結(jié)石，應行MRCP或內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）而不是診斷性ERCP加以篩選。在高?；颊弋斨?，應使用胰管支架和/或術后直腸給予非甾體抗炎藥（NSAID）栓劑，以預防ERCP術后并發(fā)重癥胰腺炎。膽囊內(nèi)存在結(jié)石的輕癥AP患者，應在出院前行膽囊切除術，以預防AP復發(fā)。壞死性膽源性AP患者，為預防感染，應推遲膽囊切除術至活動性炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實施[7]。

推薦意見9：合并有急性膽管炎的AP患者應在入院24 h內(nèi)行ERCP+EST+ENBD，壞死性膽源性AP患者，為預防感染，應推遲膽囊切除術至活動性炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實施（A級)。

5.2.2 高血脂性SAP的處理原則 有12%～38%的急性胰腺炎伴有血脂的異常升高，其中以血甘油三酯(TG)升高引起的胰腺炎最為常見。TG的正常參考值為0.5～1.7 mmol/L，一般認為TG＜5.65 mmol/L不易發(fā)生急性胰腺炎，但TG>11.3 mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎。治療高脂血癥性SAP的主要措施是短期內(nèi)將TG水平降至5.65 mmol/L以下。推薦的快速降脂方法有血漿置換和或血液濾過，當腹部體征減輕、心率下降至90次/min、呼吸降至20次/min、腎功能恢復時停止。持續(xù)靜脈輸注小劑量肝素和或胰島素，能刺激脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒降解，能有效地降低TG水平?？赏瑫r酌情加用降脂藥物[12]。在進行腸外營養(yǎng)時要避免使用脂肪乳劑和可能升高血脂的藥物。

推薦意見10：高脂血癥性SAP應將TG水平降至5.65 mmol/L以下，血漿置換和血液濾過是推薦的快速有效降脂措施（C級）。

5.3 根據(jù)病程分期采用相應的中西醫(yī)結(jié)合治療方法

5.3.1 第一期（急性反應期、結(jié)胸里實期） 主要治療原則為加強監(jiān)護治療，糾正血液動力學異常，防治休克、肺水腫、ARDS、急性腎功能障礙及腦病等嚴重并發(fā)癥；全身炎癥反應嚴重者，可采用血液濾過。上述的常規(guī)治療原則以及針對病因治療原則皆適合本期治療。

5.3.1.1 中醫(yī)治療 此期中醫(yī)見證以少陽陽明合病或陽明腑實證為主，嚴重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實證，以通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰為主要治則，推薦方劑為大柴胡湯合大陷胸湯加減[13]。首煎200 mL胃管灌注，二煎400 mL灌腸，3～4次/d。依照病情隨證加減，并增加或減少給藥次數(shù)?？伸o脈給予益氣救陰和活血化瘀藥物。同時給予芒硝全腹外敷，1～2次/d。

推薦意見11：采用辨證施治的中醫(yī)藥治療是被實踐證實了的治療SAP的有效手段（C級）。早期采用中藥灌腸以清潔腸道，恢復腸道功能，減少腸源性細菌易位，是治療SAP的有效方法（D級）。

5.3.1.2 早期外科干預的適應癥及方法 SAP早期由于機體受到各種物理、化學、感染等因素的侵襲，出現(xiàn)超強的全身炎癥反應綜合征，循環(huán)不穩(wěn)定，此時手術只會加重對機體的打擊，加重全身炎癥反應，增加病死率。但一些危重病例早期就出現(xiàn)難以糾正的多器官功能障礙（所謂的暴發(fā)性急性胰腺炎），雖經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍不斷加重，腹內(nèi)壓持續(xù)升高出現(xiàn)腹腔室間隔綜合征（ACS）,影像學檢查提示胰腺已廣泛壞死，胰外侵犯范圍不斷擴大時，應積極給予外科干預。外科治療措施包括穿刺引流、腹腔灌洗引流、經(jīng)腹腔鏡灌洗引流或壞死胰腺組織清除與引流術[14]。

5.3.1.3 膽源性SAP的早期外科處理原則 見5.2.1。

5.3.1.4 腹腔間隔室綜合征的處理原則 SAP常常并發(fā)腹腔間隔室綜合征(ACS)，其CT影像表現(xiàn)為：(1)嚴重腹脹，腹腔前后徑增大(前后徑∶橫徑>0.80)，圓腹征陽性；(2)胃腸腔擴張，腸腔積液，腸壁水腫增厚；(3)胸腔、腹腔積液，腹膜后大量壞死組織或液體積聚；(4)可見下腔靜脈受壓，腎臟受壓或移位。根據(jù)CT表現(xiàn)可分3型：1型（腹腔型），表現(xiàn)為胃腸道嚴重擴張、腹腔大量滲液，腹膜后滲出、積液較少，CT掃描示腹膜后前后徑/腹腔前后徑＜0.5，腎靜脈、下腔靜脈受壓不明顯等；Ⅱ型（腹膜后型），表現(xiàn)為腹膜后大量壞死組織或液體積聚，CT掃描示腹膜后前后徑/腹腔前后徑>0.8、下腔靜脈、腎靜脈受壓明顯；Ⅲ型（混合型），表現(xiàn)為胃腸明顯擴張、同時腹腔積液與腹膜后大量組織壞死或液體積聚，CT掃描示腹膜后前后徑/腹腔前后徑值介于前兩者之間[15]。在處理上首先是加強早期復蘇，積極臟器支持治療，對屬于I型（腹腔型）者積極的中藥通里攻下有治療效果。對嚴重的全身炎癥反應，可采用血液濾過，以阻斷炎性介質(zhì)級鏈反應，對持續(xù)腹腔內(nèi)高壓達到或超過25 cmH2O，腹腔內(nèi)及腹膜后有大量滲出者，加強治療24～48 h療效不理想，盡早采用有效的手術減壓，包括穿刺引流、微創(chuàng)手術和開腹手術；對腹內(nèi)高壓不能常規(guī)關腹者，可采用補片法等暫時開放腹腔[16]。

推薦意見12：SAP在急性反應期要嚴格掌握外科手術指征，但對極危重病例或并發(fā)ACS的患者早期采取外科干預能降低病死率（D級）。

5.3.2 第二期（全身感染期、熱毒熾盛期） 此階段除有嚴重腹內(nèi)感染外，尚有典型的免疫失衡，極易引發(fā)CARS及MODS。主要治療原則為抗感染、全身支持治療及中醫(yī)中藥應用，明確有感染征象時應外科手術處理。

5.3.2.1 中醫(yī)治療 此期中醫(yī)見證以毒熱熾盛，氣營同病，氣血同病、熱結(jié)腑實為主，以清熱解毒、活血化瘀輔以通里攻下、益氣營血為主要治則，推薦方劑為清胰承氣湯加減[13]。水煎200 mL口服或胃管灌注，2～4次/d。依照病情隨證加減，并增加或減少給藥次數(shù)。

5.3.2.2 手術指征和原則 臨床征象及動態(tài)CT監(jiān)測，CT發(fā)現(xiàn)胰腺/胰周內(nèi)“氣泡征”或CT引導下細針穿刺抽吸(FNA)檢查，抽吸物涂片找到細菌者，可判斷為感染。有明確感染證據(jù)及并發(fā)大出血、嚴重腸瘺等都是這一期的手術指征。手術方式主要為壞死組織清除、膿腫引流和腹腔灌洗。壞死組織的徹底清除是非常必需的，但避免強行清除以防大出血，壞死組織清除后可選擇小網(wǎng)膜腔引流灌洗或敞開填塞引流術（蝶形引流術），有腹膜后胰外侵犯者，應作相應的腹膜后壞死組織清除引流，或經(jīng)髂窩或后上腰作腹膜后引流。近年來開展的B超/CT導向下穿刺置管或腹腔鏡下進行胰腺壞死組織清除和膿腫引流術獲得同樣效果。無癥狀的假性囊腫與胰腺和/或胰外壞死，不論其大小、位置和/或范圍如何，均無需干預。穩(wěn)定的感染性壞死患者，應延遲行外科手術、放射學和/或內(nèi)鏡引流，首選>4周，以使壞死組織液化及壞死周圍纖維囊壁形成。有癥狀的感染性壞死患者，壞死組織微創(chuàng)清除術優(yōu)于開放的壞死組織清除術[7]。

推薦意見13：無癥狀的假性囊腫與胰腺和/或胰外壞死，不論其大小、位置和/或范圍如何，均無需干預（C級）。穩(wěn)定的感染性壞死患者，應延遲行外科手術、放射學和/或內(nèi)鏡引流，首選>4周，以使壞死組織液化及壞死周圍纖維囊壁形成(B級)。有癥狀的感染性壞死患者，壞死組織微創(chuàng)清除術優(yōu)于開放的壞死組織清除術（C級）。

5.3.3 第三期（恢復期、邪去正虛期） 治療重點為加強全身支持療法，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。注意有無胰瘺、膽瘺、及消化道瘺存在，并作及時處理。此期中醫(yī)見證以邪去正虛或余邪未盡為主，熱去濕留、瘀血內(nèi)停，表現(xiàn)為氣血兩虛，氣滯血瘀，濕邪困脾，脾胃虛弱，中醫(yī)則以補氣養(yǎng)血、活血化瘀、健脾和胃為主要治則辨證施治[13]。

推薦意見14：SAP恢復期的營養(yǎng)支持治療和中藥的辨證施治相結(jié)合較單純的西醫(yī)治療更能加快患者的康復（E級）。

5.4 SAP并發(fā)癥的治療原則

5.4.1 胰瘺 由于炎癥或創(chuàng)傷導致主胰管或其分支破裂，胰液溢出體外或引入空腔臟器而形成胰瘺。治療主要以非手術治療為主，約80%的患者經(jīng)過3～6個月的引流可以自愈。但長期不閉合或有并發(fā)癥的胰瘺則應外科手術。經(jīng)內(nèi)鏡胰管置入支撐管可望對胰管有破裂口的病例有治療作用，但胰管完全斷裂者只能行胰腺部分切除和胰管空腸吻合術[17]。

5.4.2 胰腺假性囊腫 SAP后期位于網(wǎng)膜內(nèi)、腹膜后胰周潛在間隙內(nèi)的胰性積液被纖維組織增生包裹而形成假性囊腫。80%直徑＜6 cm的囊腫可自行消散，若無癥狀暫不作處理，隨訪觀察；若出現(xiàn)癥狀或體積短期內(nèi)增大并有破裂危險時，可行經(jīng)皮穿刺引流術；當早期假性囊腫繼發(fā)感染時最佳方式為單純外引流術。囊腫形成超過6周、直徑>6 cm，伴有癥狀并進行性長大、有破裂可能時應手術處理。囊腫經(jīng)過3個月仍不吸收者，作內(nèi)引流術，包括內(nèi)鏡下囊腫胃吻合、囊腫空腸吻合術[11]。

5.4.3 胰腺膿腫 胰腺組織感染時就形成胰腺膿腫，胰腺及胰腺外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT證實確有膿腫形成者，可以選擇經(jīng)皮穿刺引流、腹腔鏡下膿腫引流及開腹膿腫引流術[18]。

5.4.4 胃腸瘺 胃腸瘺在SAP中較為少見，但卻是致死性的。胃腸瘺引發(fā)嚴重腹腔感染、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)問題等均是影響SAP預后的主要因素。結(jié)腸瘺較為多見，一旦發(fā)生必需手術治療，宜行近端結(jié)腸造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。十二指腸瘺或空腸瘺應在瘺口附近放置引流管持續(xù)吸引，同時靜脈高營養(yǎng)或通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有自愈的可能。少數(shù)不能自愈的，大多有殘腔，需要手術引流。胃瘺罕見，發(fā)生后可經(jīng)空腸造瘺行腸內(nèi)營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，則瘺口多能自閉[11]。

推薦意見15：SAP后期形成的局部并發(fā)癥，如胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等，常需要手術、內(nèi)鏡或影像學介入治療，并應根據(jù)病人的個體情況制定出個體化治療方案（B級）。

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（崔云峰屈振亮齊清會陳海隴崔乃強整理）

R657.5+1

A

1007-6948(2014)04-0460-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.049

國家科技支撐計劃項目（2006BAI04A00）

崔乃強，E-mail:nctsui@126.com