冉 芳 王春燕

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院 鄭州 450000

重度顱腦損傷通常是指由于外界的作用力直接或間接作用于頭顱引起的一系列頭部的嚴(yán)重?fù)p傷。重度顱腦損傷患者往往昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，肺部感染是昏迷患者的主要并發(fā)癥，護(hù)理困難，病死率高，一般昏迷患者均行氣管切開(kāi)，加強(qiáng)肺部感染患者的臨床護(hù)理，不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將我院神經(jīng)外科2010－01—2013－05收治的顱腦損傷術(shù)后昏迷并發(fā)肺部感染患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科監(jiān)護(hù)室于2010－01—2013－05收治重度顱腦損傷昏迷患者128例，均給予氣管切開(kāi)，男84例，女44例，年齡12～88歲，平均45.2歲。其中合并肺部感染54例，男36例，女18例，年齡19～78歲，平均50.6歲。全部肺部感染病例均經(jīng)臨床表現(xiàn)及細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

2 護(hù)理體會(huì)及處理對(duì)策

2.1早期預(yù)防早期預(yù)防是減少肺部感染的主要措施［1］，加強(qiáng)病房的消毒隔離，減少人員探視，每天通風(fēng)，空氣消毒，保持監(jiān)護(hù)室的濕度、溫度恒定，做好可復(fù)用器械的消毒，病室每周1次空氣培養(yǎng)等。

2.2肺部護(hù)理重度顱腦損傷病人大部分處于昏迷狀態(tài)，肺部痰液不能自行咳出，顱壓高容易出現(xiàn)惡心、嘔吐，易引起患者窒息或吸入性肺炎，長(zhǎng)期臥床引起墜積性肺炎，需要及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢［2］。防止患者窒息以及肺部感染，及時(shí)行氣管切開(kāi)是防止肺部感染的關(guān)鍵因素。

2.3氣管切開(kāi)患者的呼吸道護(hù)理體會(huì)和要點(diǎn)（1）保持氣管切開(kāi)處敷料的干燥和清潔，每天1～2次定時(shí)更換氣管切開(kāi)切口處敷料，始終保持切口處敷料干燥，嚴(yán)格消毒，并注意觀察切口處敷料的顏色和切口是否有滲出，以便及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（2）每1～2h翻身拍背1次，每次翻身時(shí)用力拍背，具體方法如下：五指并攏，拇指在食指的第1和第2關(guān)節(jié)間，手心向內(nèi)凹陷，放松手腕，有節(jié)奏自上而下用力叩擊背部［3］，既能促使肺部痰液向排出，又不至于力量太強(qiáng)損傷背部皮膚，每次叩擊5～10min。（3）充分濕化氣道，氣管切開(kāi)患者由于失去濕化氧氣的第一道防線，會(huì)變得干燥，容易形成痰痂堵塞呼吸道，可用輸液泵持續(xù)將混有氨溴索或糜蛋白酶的生理鹽水按8～10滴／h氣管滴入，無(wú)條件者可用注射器將混有氨溴索或糜蛋白酶的生理鹽水每隔5 min氣管內(nèi)滴3～5滴，以防止痰液干痂，影響呼吸道通暢，同時(shí)也可在氣管套管上覆蓋一層敷料，保持敷料濕潤(rùn)，建立人工濕化屏障，可有效避免呼吸道干燥、痰痂形成、呼吸道堵塞和肺不張等并發(fā)癥。（4）間斷霧化吸入：間斷霧化吸入能濕化深部支氣管，促進(jìn)深部痰液的濕化和排出，每天可間隔4～6h進(jìn)行1次霧化吸入，20min／次左右。筆者發(fā)現(xiàn)，用糜蛋白酶容易造成小呼吸道堵塞，不利于排痰，長(zhǎng)期加用地塞米松容易造成局部菌群失調(diào)，所以我科近期一直用生理鹽水配氨溴索霧化吸入，取得不錯(cuò)效果。（5）吸痰護(hù)理和要領(lǐng)：密切觀察患者呼吸情況，必要時(shí)聽(tīng)診肺部，一旦發(fā)現(xiàn)肺部痰液較多，立即給予濕潤(rùn)氣道后吸出，吸痰動(dòng)作要輕，不能在同一部位吸引過(guò)久，吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，邊旋轉(zhuǎn)邊吸，最好使用一次性吸痰管［4］，減少感染幾率。（6）持續(xù)給予氧氣吸入，血氧濃度維持在96%～99%，頭部抬高，減輕腦水腫，促進(jìn)原發(fā)疾病的恢復(fù)。

2.4嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，如每天定時(shí)更換氧氣濕化瓶、無(wú)菌蒸餾水、每周更換吸氧管。與病人接觸，應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法洗手，避免交叉感染。身體其他部位的引流管，如尿管、引流管、胃管等，如果病情穩(wěn)定，最好盡早拔除，防止身體其他部位感染。

2.5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)在患者條件允許的情況下，應(yīng)盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，對(duì)于不能進(jìn)食患者，病情穩(wěn)定后盡早給予鼻飼流質(zhì)飲食，也可給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)以改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少肺部感染的發(fā)生［2］。

當(dāng)患者意識(shí)逐漸清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫正常，呼吸穩(wěn)定，嗆咳和吞咽反射良好，痰液減少，痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性時(shí)，可考慮盡早拔除氣管套管，拔管前一般先給予套管堵塞1～2 d，如患者不適，則可拔除氣管套管，傷口多在2～3d自行愈合。

3 結(jié)果

本組54例患者經(jīng)積極治療肺部感染治愈49例，因肺部感染合并呼吸衰竭死亡5例。

4 小結(jié)

重度顱腦損傷合并肺部感染的機(jī)制多元而復(fù)雜，顱腦損傷后顱內(nèi)壓的增高，可引起肺水腫以及呼吸衰竭等，再加上重度顱腦損傷合并昏迷患者會(huì)出現(xiàn)嗆咳反射及吞咽反射消失或減弱，受傷早期易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流進(jìn)入氣管和肺內(nèi)，造成誤吸甚至窒息，在肺淤血的基礎(chǔ)上更易并發(fā)肺部感染。因此，對(duì)于肺部感染的患者受傷早期就應(yīng)高度重視，積極處理原發(fā)病的同時(shí)要預(yù)防誤吸等。對(duì)昏迷患者保持呼吸道通暢，應(yīng)定時(shí)翻身拍背、及時(shí)吸痰，防止食物及口咽部分泌物反流誤吸；當(dāng)病情較嚴(yán)重或出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，盡早氣管插管或氣管切開(kāi)是關(guān)鍵因素，嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量避免醫(yī)源性因素誘發(fā)和加重肺部感染極為重要。因此，護(hù)士要掌握顱腦外傷的基礎(chǔ)知識(shí)和救治原則，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，技術(shù)操作熟練［5］，嚴(yán)密觀察病情，迅速作出判斷，有效防治并發(fā)癥，提高治愈率。

［1］鄭佳坤，賴素勇，陳默蕊，等 .氣管切開(kāi)術(shù)繼發(fā)肺部感染分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（8）：572.

［2］羅丹，余丹丹 .重型顱腦損傷氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理研究，2009，16（7）：114－115.

［3］王麗平 .昏迷患者合并肺部感染的相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，2（7）：192－193.

［4］蘇鴻熙 .重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：258.

［5］盧東文，陸小妮 .重型顱腦損傷術(shù)后肺部感染原因分析及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（18）：21－23.