(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室,湖南衡陽421001)

開胸體外循環(huán)下二尖瓣置換已在各大醫(yī)院普遍推廣,是心胸外科醫(yī)生非常嫻熟的一種手術(shù)方式。隨著心臟微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和心胸外科醫(yī)生對心肌保護技術(shù)的重視,胸腔鏡輔助下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)成為了近年來效果較為理想的術(shù)式。在胸腔鏡下開展二尖瓣置換手術(shù)無需鋸開胸骨,切口美觀、創(chuàng)傷小、出血少、切口感染率低,縮短了患者住院時間。本院于2012年1月～2013年5月期間在北京教授的指導(dǎo)下完成此手術(shù)14例,取得良好效果,現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者14例,其中男9例,女5例;年齡38～62歲,平均45歲?；颊呔鶠轱L(fēng)濕性心臟病,中度至重度二尖瓣狹窄,心功能Ⅱ～Ⅲ級?；颊邿o其他慢性疾病,均無胸腔粘連及其他合并癥。

1.2 治療方法

采用全身靜脈麻醉,雙腔氣管插管。體位取仰臥右側(cè)墊高位約15°～30°,通過股動、靜脈插管建立體外循環(huán),心臟停跳胸腔鏡輔助下行微創(chuàng)小切口二尖瓣置換術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)進行順利,2例患者因術(shù)中出血致手術(shù)野不清晰改為開胸手術(shù),其余12例均順利完成手術(shù)。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間為58～92 min,平均約75 min。升主動脈阻斷時間為35～76 min,平均約48 min。開放升主動脈后心臟自動復(fù)跳11例,電除顫復(fù)跳3例。手術(shù)平均時間約3.5 h。術(shù)后胸腔總引流量為105～440 mL,平均約210 mL;術(shù)后3例發(fā)生并發(fā)癥,2例右肺不張,1例少量心包積液,患者術(shù)后在監(jiān)護室留觀2～4天后轉(zhuǎn)入病房,均痊愈出院。

3 護理配合

3.1 巡回護士配合要點

①患者進入手術(shù)間后行三方核查,麻醉前給患者聽輕松的輕音樂,適當(dāng)給與心里疏導(dǎo),與其講解微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點,介紹手術(shù)成功的病例,讓病人在最佳狀態(tài)下準(zhǔn)備手術(shù)。在患者下肢建立靜脈通道,同時協(xié)助麻醉醫(yī)師進行中心靜脈穿刺和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。②患者取仰臥位,右側(cè)墊高20°～30°,妥善固定,身體勿接觸床欄等金屬物。手術(shù)過程中根據(jù)需要調(diào)整體位。探查及縫合二尖瓣時將手術(shù)床左傾。為了將左心氣體完全排出,麻醉醫(yī)生膨肺時將體位調(diào)為頭低腳高位,排盡左心氣體后及時恢復(fù)[1]。③術(shù)前留置導(dǎo)尿管和肛溫探頭,妥善固定以免術(shù)中滑脫。術(shù)中保持導(dǎo)尿管引流通暢,導(dǎo)尿管連接空無菌生理鹽水瓶,要定時觀察尿量及顏色,并記錄轉(zhuǎn)流前、中、后的尿量,便于判斷血容量是否充足。④儀器設(shè)備的正確使用。術(shù)前應(yīng)做好儀器設(shè)備的檢查,常規(guī)準(zhǔn)備體外循環(huán)手術(shù)用物和長主動脈阻斷鉗、長無損傷血管鉗及長持針器,還需準(zhǔn)備腔鏡器械、腔鏡機組(顯示器、氣腹機、冷光源、二氧化碳管道)、氣動臂氣源等,確保所有設(shè)備、器械處于完好的備用狀態(tài)。手術(shù)開始前對攝像頭、冷光源等性能進行檢測,確保處于完好狀態(tài)。根據(jù)手術(shù)需要巡回護士應(yīng)合理擺放手術(shù)儀器設(shè)備的位置。⑤術(shù)中嚴(yán)密觀察患者病情,做好應(yīng)急準(zhǔn)備,同時仔細(xì)觀察插管肢體循環(huán)情況,若皮膚有發(fā)白變冷等情況立即處理,以防肢體長時間缺血而壞死。⑥開始復(fù)溫后,開電熱毯,注意保暖,觀察末梢循環(huán)。準(zhǔn)確記錄輸液量、出血量及尿量,心臟復(fù)跳后嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率及體溫的變化。常規(guī)準(zhǔn)備好強心、利尿、抗心律失常、擴血管及糾正酸中毒等藥,根據(jù)患者體重準(zhǔn)確計算肝素、魚精蛋白量。認(rèn)真執(zhí)行安全用藥、安全輸血制度,保留用過的安瓿、血袋備查。

3.2 器械護士配合要點

①做好術(shù)前手術(shù)器械、電子設(shè)備的檢查。手術(shù)器械是手術(shù)操作的基本工具,器械性能直接影響到手術(shù)操作乃至手術(shù)的成敗[2]。器械護士手術(shù)器械的名稱、性能、使用方法應(yīng)非常熟悉。常規(guī)準(zhǔn)備體外循環(huán)器械和心胸臟腔鏡特殊器械1套。提前30 min洗手,認(rèn)真檢查手術(shù)器械的性能,滅菌是否合格。檢查目鏡鏡頭是否清晰。整理好器械臺后協(xié)助醫(yī)生鋪單,并與巡回護士共同唱點所有器械、縫針、紗布等術(shù)中用物并做好記錄,在關(guān)心包前后,關(guān)胸前后再次清點,防止異物遺留體內(nèi)。

②配合醫(yī)生在右側(cè)胸壁作3個小孔。在右側(cè)腋中線第7肋間做第一切口,放置10 cm穿刺鞘入電子胸腔鏡,在右側(cè)腋前線第4肋間作第二切口,防置微創(chuàng)切口保護器,入下腔靜脈阻斷帶和操作器械;于右腋中線第3肋間作第三切口,放置軟性牽開器,入上腔靜脈阻斷帶、冷灌注針、阻斷鉗及操作器械。

③協(xié)助股、動靜脈插管,建立體外循環(huán)。在右腹股溝處分離暴露股靜脈,用乳突撐牽開固定。用4-0滑線做荷包,在荷包上下兩端過股靜脈以10#絲線穿16#硅膠管做阻斷帶,根據(jù)患者體重選擇插管的大小。開始體外循環(huán)后,用阻斷帶阻斷上、下腔靜脈。用4-0滑線在升主動脈根部做荷包縫合,插入冷灌針,用心臟特器長阻斷鉗經(jīng)腋下第三切口阻斷升主動脈,灌注心臟停搏液、降溫、用冰鹽水覆蓋心臟表面保護心肌。

④手術(shù)中積極主動配合。器械護士應(yīng)非常熟悉心臟手術(shù)與腔鏡手術(shù),對心臟及血管的解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)爛熟于心,對手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣和手術(shù)步驟非常熟悉,能緊跟手術(shù)節(jié)奏、積極主動配合。器械護士要通過不斷觀看手術(shù)的錄像提高配合技術(shù),術(shù)中能及時準(zhǔn)確傳遞器械、物品。術(shù)中目鏡要輕拿輕放,不能接觸堅硬物品,各種導(dǎo)線、光纖不能彎曲打折。

⑤進胸后術(shù)野較深,器械護士更換長手術(shù)器械,根據(jù)需求及時提供2-0滑線或瓣膜縫合線,連續(xù)或間斷縫合人工心臟二尖瓣膜。間斷縫合時,器械護士注意白、藍線交替供給,以便視野清晰。每縫合四針提醒主刀醫(yī)生用蚊氏鉗夾主,便于主刀醫(yī)生根據(jù)針距選擇最佳的進針點。測試瓣膜開合功能良好后,3-0滑線連續(xù)縫合房間隔。在滑線打結(jié)時,器械護士及時用水浸濕縫線和手術(shù)醫(yī)生的手,以免由于線的干澀損傷血管引起出血或斷線[3]。

⑥排氣、拔管：在縫合房間隔前,膨肺使左心房充滿血液,拔出升主動脈之冷灌針,搖動手術(shù)床使患者頭低位、排氣,壓住右冠狀動脈后開放升主動脈,縫合右心房切口,開放上下腔靜脈,復(fù)溫后,停體外循環(huán),拔出各插管,放置胸腔閉式引流管。

⑦常規(guī)止血、關(guān)胸,關(guān)胸前與巡回護士清點器械、敷料,以避免紗條遺漏在體腔。

4 討 論

微創(chuàng)心臟外科(MICS)是心血管外科領(lǐng)域發(fā)展的一項很有前景的新技術(shù)[4]。腔鏡采用肋間入路,其手術(shù)創(chuàng)面小,組織損傷及出血量少,切口感染率低,且不傷及胸部骨結(jié)構(gòu),患者舒適程度高,符合美容要求,已逐漸被大家認(rèn)可[5]。胸腔鏡輔助下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)是本院新開展的一項手術(shù),護理配合的質(zhì)量直接影響手術(shù)的成敗,儀器設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)和精密的手術(shù)器械也是腔鏡下二尖瓣瓣膜置換術(shù)成功的前提。與傳統(tǒng)的開放二尖瓣置換術(shù)相比,手術(shù)護士除了應(yīng)具有豐富的開胸心臟手術(shù)配合的經(jīng)驗外,應(yīng)非常熟悉腔鏡器械的性能及使用方法[6],并且應(yīng)具有對病情變化有快速反應(yīng)配合的能力。手術(shù)室護士術(shù)前應(yīng)參加病房組織的術(shù)前討論,熟悉患者的病情。做好術(shù)中所需物品的充分準(zhǔn)備,

并檢測腔鏡儀器設(shè)備是否處于完好的備用狀態(tài)。術(shù)中注意手術(shù)體位的妥善擺放和手術(shù)安全護理,手術(shù)流程的優(yōu)化和細(xì)化尤為重要。為了滿足新手術(shù)方式的需求,護理人員要不斷地加強理論知識學(xué)習(xí)和實戰(zhàn)的訓(xùn)練,必要時派到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

[1]苗琳.胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)的配合[J].中華護理雜志,2012,47(6)：560-561.

[2]李美清,王曉丹,廖冰野,等.手術(shù)室貴重器械的管理實踐[J].中華護理雜志,2010,45(8)：封3.

[3]劉美霞,周虹.12例嬰幼兒先天性心臟病雙主動脈弓矯治術(shù)的護理配合[J].中華護理雜志,2010,45(10)：915-916.

[4]Stevense JH,Burdon TA,Peters WS,et al.Port-access coronary art ery by-pass grafting：a proposed surgical method[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111：567-573.

[5]劉倫旭,周清華,車國衛(wèi),等.電視胸腔鏡在肺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國肺癌雜志,2004,7(5)：431-433.

[6]石峻,張本貴,白志軒,等.全胸腔鏡下Box Lesion雙極射頻治療心房顫動[J].中國胸心血管外科雜志,2011,18(5)：433-435.