高婧 劉迪豐 蔡林

（解放軍第181醫(yī)院藥劑科，廣西桂林 541002）

孕期早產(chǎn)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點

高婧 劉迪豐 蔡林

（解放軍第181醫(yī)院藥劑科，廣西桂林 541002）

對孕期早產(chǎn)患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師參與臨床工作的內(nèi)容之一。通過文獻(xiàn)分析、臨床實踐及案例分析，探討臨床藥師在產(chǎn)科病區(qū)對早產(chǎn)患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點。臨床藥師通過對早產(chǎn)的特點學(xué)習(xí)，并對患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可增加患者依從性，延長孕期，體現(xiàn)臨床藥師的專業(yè)價值。

早產(chǎn)；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

妊娠滿28周至不足37周間分娩者稱早產(chǎn)，早產(chǎn)分為先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)兩個臨床階段。治療早產(chǎn)的目的是抑制子宮收縮，延長孕齡以贏得促胎肺成熟的時間，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后[1]。原衛(wèi)生部2011年8月出臺文件，要求藥師做好孕產(chǎn)婦的用藥前指導(dǎo)，并密切觀察住院孕產(chǎn)婦用藥過程中藥物療效和不良反應(yīng)，對出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)要及時妥善處理[2]。我院臨床藥師通過對孕期早產(chǎn)患者的特點進(jìn)行學(xué)習(xí)并實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，得到了臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)可，現(xiàn)將我院在這方面所做的監(jiān)護(hù)工作進(jìn)行介紹，以供借鑒。

1 孕期早產(chǎn)的患者特點

1.1 預(yù)防早產(chǎn)的重要性

早產(chǎn)不僅是醫(yī)學(xué)問題，而且是嚴(yán)重的社會問題和經(jīng)濟(jì)問題。我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率約為5%～15%[3]。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不夠健全，出生孕周越小，體重越輕，其預(yù)后越差。出生1歲以內(nèi)死亡的嬰兒約2/3為早產(chǎn)兒，而存活的早產(chǎn)兒中約一半有近、遠(yuǎn)期合并癥和后遺癥。近期合并癥如呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室出血、腦白質(zhì)損傷、硬腫癥、支氣管肺發(fā)育不全等；遠(yuǎn)期有不同類型和不同程度的腦癱，視、聽功能問題及精神神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育疾病、慢性病趨勢如冠心病、高血壓病、糖尿病等。早產(chǎn)兒預(yù)后與分娩孕周密切相關(guān)[4]，28～32周早產(chǎn)，占遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率的50%，新生兒死亡率的60%；30周前，胎兒在母體內(nèi)增加1天，生存率提高3%；34～37周早產(chǎn)，早產(chǎn)兒與足月產(chǎn)兒患病率、死亡率幾乎沒有差異。因此，提高對預(yù)防早產(chǎn)的重要性認(rèn)識，加強(qiáng)管理和積極預(yù)防早產(chǎn)是改善早產(chǎn)兒預(yù)后十分重要的措施之一。

1.2 早產(chǎn)的高危因素及臨床特點

早產(chǎn)的高危因素包括：早產(chǎn)史、晚期流產(chǎn)史、年齡過小或過大、患有軀體疾病或妊娠并發(fā)癥、體重過輕、無產(chǎn)前保健、吸毒或酗酒、有生殖道感染或性傳播感染病史、合并性傳播疾病、多胎妊娠、助孕技術(shù)術(shù)后妊娠、生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形等。

先兆早產(chǎn)指規(guī)則或不規(guī)則宮縮，伴有宮頸管進(jìn)行性縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)需符合：①出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20 min≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸的進(jìn)行改變；②宮口擴(kuò)張1 cm以上；③宮頸展平≥80%。

1.3 早產(chǎn)治療原則

早產(chǎn)的治療原則為若胎膜完整和母胎情況允許盡量保胎至妊娠34周，方法主要為促胎肺成熟和抑制宮縮[3]。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點

2.1 入院評估

2.1.1 評估內(nèi)容臨床藥師對孕期早產(chǎn)的患者進(jìn)行入院評估，可為臨床醫(yī)生下一步方案提供指導(dǎo)作用。入院評估主要包括以下內(nèi)容：患者年齡、孕周、既往懷孕史、既往疾病史、用藥史、藥物（食物）過敏史、藥物不良反應(yīng)史及處理史等。

2.1.2 評估要點①首先評估患者是否存在繼續(xù)妊娠的條件：若患者胎兒存活、無宮內(nèi)窘迫、無畸形，宮頸口擴(kuò)張＜4 cm，雖伴有內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥但不加重，病情不影響胎兒存活，胎膜未破，此時應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，進(jìn)行保胎治療。②若出現(xiàn)早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀，或?qū)m頸長度＜25 mm或胎兒纖連蛋白（fFN）陽性，早產(chǎn)風(fēng)險大大增加，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點

2.2.1 促胎肺成熟治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)對于妊娠＜34周，1周內(nèi)有可能分娩的孕婦，應(yīng)使用皮質(zhì)激素促胎肺成熟。促胎肺成熟的方案有：①倍他米松12 mg，肌內(nèi)注射，共2次，間隔24 h；②地塞米松注射液6 mg肌內(nèi)注射，q12 h，共4次[5]。促胎肺成熟治療能顯著降低早產(chǎn)兒病死率、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒腦室內(nèi)出血發(fā)生率，有效改善早產(chǎn)兒預(yù)后，但不推薦常規(guī)采用多療程治療，因為多療程應(yīng)用對嬰幼兒遠(yuǎn)期發(fā)育可能存在不良影響。若距離前次治療時間超過2周患者，對1周內(nèi)估計將早產(chǎn)的孕婦可考慮給予重復(fù)一個療程[6]。對于多胎妊娠，產(chǎn)前重復(fù)使用皮質(zhì)激素利大于弊[7]。妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病應(yīng)在密切監(jiān)測血糖下進(jìn)行皮質(zhì)激素治療，必要時可使用胰島素。由于皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，當(dāng)孕婦合并全身感染（如敗血癥或處于結(jié)核活躍期時），需慎用。此外，對存在絨毛膜炎時也應(yīng)慎用皮質(zhì)激素。

2.2.2 抑制宮縮治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)抑制宮縮的藥物有β2受體激動劑、硫酸鎂、鈣通道阻滯劑、縮宮素受體拮抗劑、前列腺素合成酶抑制劑等，下面對各種藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點進(jìn)行分述。

2.2.2.1 β2受體激動劑主要代表藥物有利托君，該類藥品為子宮平滑肌細(xì)胞膜上的β2受體激動劑，通過降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，阻止子宮肌收縮蛋白活性而發(fā)揮抑制子宮平滑肌作用。利托君屬妊娠B級藥物，抑制宮縮效果肯定，但其在興奮β2受體的同時也興奮β1受體，副作用明顯。因而在使用時首先應(yīng)在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證的情況下按說明書要求或《中國藥典臨床用藥須知》要求規(guī)范用藥，經(jīng)靜脈給藥開始時控制滴速使劑量為0.05 mg/min，以后每10分鐘增加0.05 mg/min，最大劑量為0.35 mg/min。使用利托君期間，當(dāng)孕婦心率＞140 bpm（為肺水腫的先兆）時需立即停藥，胸悶、胸痛、呼吸急促是肺水腫的先兆癥狀；孕婦和胎兒心率可作為反映用藥量的指標(biāo)，心率增快提示藥量達(dá)到治療濃度，心率達(dá)120 bpm時可減慢滴速，心率無變化則可能用藥量不足；與硫酸鎂、二氮嗪、哌替啶、強(qiáng)效的全身麻醉藥、阿托品等抗交感神經(jīng)藥物合用易發(fā)生心臟問題，特別是心律不齊和高血壓；應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量，輸液量＜2 500 mL/d；長期用藥者應(yīng)監(jiān)測血鉀、血糖、肝功能和超聲心動圖。

2.2.2.2 硫酸鎂高濃度的鎂離子直接作用于子宮平滑肌，拮抗鈣離子對子宮的收縮活性，有較好抑制子宮收縮作用。硫酸鎂治療早產(chǎn)的有效血鎂濃度為2.1～2.9 mmol/L，首次劑量為2.5～4 g，每日總量不超過30 g，個體差異較大。用藥過程必須監(jiān)測血鎂離子濃度，注意呼吸、膝反射及尿量。若呼吸＜16次/min、尿量＜17 mL/h、膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并給予10%葡萄糖酸鈣注射液拮抗。抑制宮縮所需血鎂濃度與中毒濃度接近，因而腎功能不良、肌無力、心肌病患者禁用。

2.2.2.3 鈣通道阻滯劑這是一類可選擇性減少慢通道Ca2＋內(nèi)流、干擾細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，抑制宮縮的藥物。常用藥物有硝苯地平、尼卡地平，其抗早產(chǎn)的作用比利托君更安全、有效。硝苯地平的用法為：10 mg口服，每6～8 h給藥1次。硝苯地平用于早產(chǎn)的不良反應(yīng)比利托君少[9]，但應(yīng)注意孕婦心率及血壓變化。已用硫酸鎂者慎用，以防血壓急劇下降。

2.2.2.4 縮宮素受體拮抗劑是一種抗利尿激素和縮宮素的混合受體拮抗劑，其抗早產(chǎn)效果與利托君相似，但其副作用少，代表藥物為阿托西班。該藥物在歐洲國家廣泛使用，我國2007年開始上市使用，國內(nèi)首仿品種2013年上市（海南中和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）。美國臨床試驗表明阿托西班未能改善新生兒預(yù)后，卻與明顯的新生兒患病率有關(guān)。美國食品藥品監(jiān)督管理局及《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》否定“阿托西班”的臨床有效性[9]。阿托西班的治療方案為：首次單劑量靜推6.75 mg，隨后3 h按 18mg/h劑量續(xù)滴，然后按6 mg/h維持滴注共45 h。治療時間不應(yīng)超過48 h，阿托西班每療程總劑量最好不要超過330 mg，重復(fù)療程最多不超過3療程。應(yīng)用本品后最常見的不良反應(yīng)為惡心，常見的不良反應(yīng)多為頭痛、頭暈、嘔吐、潮熱、心動過速、低血壓、高血糖等。

2.2.2.5 前列腺素合成酶抑制劑此類藥物能抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素合成或抑制前列腺素釋放，從而抑制宮縮。常用藥物為吲哚美辛，初始劑量50 mg，口服，q8h，24 h后改為25 mg，q6h。此類藥物可通過胎盤，大劑量長期使用可使胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，導(dǎo)致肺動脈高壓；且易造成胎兒腎功能受損，羊水減少的嚴(yán)重副作用，因而此類藥物僅在孕32周前短期選用，使用不能超過1周。用藥過程中需監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管血液。

2.2.3 感染控制的藥學(xué)監(jiān)護(hù)感染是引起早產(chǎn)的重要原因之一，主要包括絨毛膜羊膜炎、生殖道及泌尿道感染。細(xì)菌性陰道病、羊水感染等均可增加早產(chǎn)，另外有研究表明牙周病患者常伴有上生殖道感染，對牙周病的干預(yù)能顯著降低37周前早產(chǎn)的發(fā)生。引起感染的微生物類有鏈球菌、支原體、衣原體、厭氧菌、需氧菌、革蘭陽性菌和陰性菌等?？股氐膽?yīng)用可降低孕婦和新生兒的感染率，延長孕期，改善新生兒及孕婦預(yù)后。對于胎膜早破、先兆早產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)孕婦應(yīng)做陰道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查，陽性者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用對孕婦及胎兒安全的抗生素。對于未足月胎膜早破者，必須預(yù)防性使用抗生素，胎膜完整者未有充分證據(jù)證明感染存在時不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素[10]。孕期常用的抗生素有青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素、阿奇霉素等，療程一般選用3～7天的短療程抗生素治療。

2.2.4 產(chǎn)前的藥學(xué)監(jiān)護(hù)大部分早產(chǎn)兒可經(jīng)陰道分娩，臨產(chǎn)后需慎用嗎啡、哌替啶等抑制新生兒呼吸中樞的藥物。雖有臨床資料表明產(chǎn)前應(yīng)用苯巴比妥及維生素K，可減少新生兒顱內(nèi)出血，但在2010版的《中國藥典臨床用藥須知》中并不推薦使用，在臨床應(yīng)用時應(yīng)注意控制劑量和療程以及不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 孕期早產(chǎn)患者的用藥教育

具有早產(chǎn)征兆的孕婦及家屬擔(dān)心胎兒及孕婦的安危，一般心情緊張、焦慮和恐懼。臨床藥師應(yīng)對入院后孕期早產(chǎn)的患者盡快進(jìn)行入院藥學(xué)評估，并與臨床醫(yī)生一起共同制定治療方案；根據(jù)治療方案對患者進(jìn)行全方位的用藥前指導(dǎo)，主要是向患者介紹用藥方案、用藥需注意的問題及用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。如詳細(xì)解說用藥方案中可能出現(xiàn)的每一種情況，告知患者哪些是常見的不良反應(yīng)，哪些是罕見的不良反應(yīng)，讓患者對用藥出現(xiàn)的情況有大概的了解，能很好地穩(wěn)定患者的情緒。值得注意的是應(yīng)著重向患者解釋用藥后可望得到的治療效果及癥狀改善情況，這對增強(qiáng)患者的治療信心非常有利。

4 結(jié)論

在傳統(tǒng)孕期保健的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)孕期安全用藥的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，能有效提高孕期安全用藥的合理性和患者的依從性，并能改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，減輕社會負(fù)擔(dān)。此外應(yīng)該注意，孕期安全用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)從計劃懷孕開始至孕期結(jié)束。

[1]Morrison EA，Cushman LF.Prevention of preterm delivery[J].N Engl J Med，2007，357（19）：1779.

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Critical Points of Pharmaceutical Care to Premature Patients

Gao Jing，Liu Difeng，Cai Lin（Pharmacy Department of the 181 Hospital of the People’s Liberation Army，Guangxi Guilin 541002，China）

The implementation of pharmaceutical care to premature patients is part of work for clinical pharmacist in participating in clinical work.In this paper，based on literature analysis，clinical practice and case studies，the critical points of pharmaceutical care to premature patients by clinical pharmacist were reviewed.Through the study on premature characteristics and the pharmaceutical care to patients by clinical pharmacists，the patient’s compliance was improved and the pregnancy period was prolonged，and the professional value of clinical pharmacist was reflected.

Preterm Birth；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.04.009

2013-12-26）

高婧，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。

劉迪豐，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。

蔡林，男，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。通迅作者E-mail：cailin181@163.com