冷萍 荊凡波 隋忠國

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島 266003）

我國醫(yī)藥分開的試行模式與意義探討

冷萍 荊凡波 隋忠國

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島 266003）

醫(yī)藥分開是公立醫(yī)院體制改革的重點，但在我國尚處于試驗階段，沒有明確和統(tǒng)一的規(guī)定。本文分析我國試行的幾種醫(yī)藥分開模式和案例，比較改建模式、托管模式和剝離模式的成效與不足，并在目前醫(yī)療體制改革的環(huán)境下提出相應(yīng)的對策，為我國醫(yī)院體制改革提出建議。

醫(yī)藥分開；模式；探討

近年來，隨著我國市場化改革的不斷推進，許多公共服務(wù)領(lǐng)域引入了市場化供給機制，醫(yī)藥體制改革就是在以上大背景下進行的，改革一方面提高了公共醫(yī)療服務(wù)的效率，另一方面也出現(xiàn)了一系列的問題，如：醫(yī)藥價格虛高、看病貴、看病難等，有些專家認為實施醫(yī)藥分開是解決上述問題最有效的辦法，但是也有專家學(xué)者認為，醫(yī)院與藥房分開并不是解決這些問題的根本[1-2]。醫(yī)藥分開在我國尚處于試驗階段，它的概念、必要性、實施模式及意義是什么，仍需要不斷地去實踐和探索，本文將針對這些問題進行分析和總結(jié)，為我國醫(yī)院體制改革提出指導(dǎo)和建議。

1 醫(yī)藥分開概念的界定

醫(yī)藥分開這個詞最初來自于英文Separationof Dispensing from Prescription（SPD），主要有兩種含義，一種是指“把藥學(xué)職業(yè)從醫(yī)學(xué)職業(yè)中分出來”，醫(yī)師對病人有診斷權(quán)和處方權(quán)，藥師有審核和調(diào)配處方權(quán)，醫(yī)藥分開的主要標(biāo)志是在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，醫(yī)師和藥師分別保持職業(yè)上的獨立性，這種形式的醫(yī)藥分開也是世界上大多數(shù)國家的選擇[3]；另一種是“把調(diào)配處方從醫(yī)療實踐中分出來”，即醫(yī)院醫(yī)師開具處方主要由社會藥房藥師調(diào)配而不是由醫(yī)院門診藥房藥師調(diào)配，其主要標(biāo)志為社會藥房調(diào)配處方量占總處方量的百分比，具體辦法是限制開業(yè)醫(yī)師和醫(yī)院門診藥房調(diào)配處方，這種形式的醫(yī)藥分開各個國家和地區(qū)情況有較大差異[4]。

2 我國醫(yī)藥分開的主要模式分析

2.1 改建模式

改建模式即醫(yī)療機構(gòu)所擁有的藥房從醫(yī)療體系中獨立出來，以藥品零售商的角色參與市場競爭，其特點是醫(yī)藥分開核算和管理，但醫(yī)療機構(gòu)仍擁有藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)。依據(jù)是否依靠外部力量，又可分為自主改建和合作改建兩種類型。

2.1.1 試點成效

株洲市2002年底將8家醫(yī)院門診藥房改建成藥店，改建模式主要優(yōu)點是改革阻力小，醫(yī)藥相互促進[5]，在這種模式下，藥房產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、人事關(guān)系、藥房人員待遇均不發(fā)生改變，藥房人員的職業(yè)前途有保證，一方面，由于醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)威性，消費者對藥房提供的藥品往往更為信任，有利于改建后的藥房掌握市場競爭主動；另一方面，由于藥房引入市場機制后，效率提高，價格降低，有助于醫(yī)療機構(gòu)樹立便民惠民的良好形象，也會贏得更大的市場份額。

2.1.2 存在問題

改建模式主要問題包括：沒有從根源上切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品收入間的利益鏈條，藥品降價幅度有限；沒有打破醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位，藥品采購中不合理現(xiàn)象仍難以避免；增加了藥房經(jīng)營成本。

2.1.3 對策

改建模式對醫(yī)療機構(gòu)的利益觸動較小，在醫(yī)療機構(gòu)補償新機制尚未建立的情況下，不失為一個好辦法，然而，這一模式并未打斷醫(yī)藥利益鏈條，也沒有動搖醫(yī)療機構(gòu)壟斷地位，所以在藥房改建的同時應(yīng)認真執(zhí)行《處方管理辦法》，相關(guān)部門應(yīng)積極監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)不得自行編制藥品縮寫名或使用代號，不得限制處方外流，打破醫(yī)療機構(gòu)對處方的壟斷，保證處方的流動自由，由患者自己選擇購藥地點，以促進藥品銷售市場的公平競爭。

2.2 托管模式

藥房托管是指醫(yī)院藥房實行企業(yè)化經(jīng)營管理，即醫(yī)院所有者通過契約形式將醫(yī)院藥房交由能承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險并且具有較強經(jīng)營管理的法人去有償經(jīng)營，保證醫(yī)院藥房的財產(chǎn)保值增值，并創(chuàng)造社會效益和經(jīng)濟效益的經(jīng)營模式。其主要內(nèi)容是將原先醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)、藥品供應(yīng)和藥房管理交由受托企業(yè)獨立經(jīng)營管理。

2.2.1 試點成效

2000年以來，藥房托管模式出現(xiàn)在吉林省四平市醫(yī)院、柳州市中醫(yī)院、襄樊市中醫(yī)院以及南京市的多家醫(yī)療機構(gòu)[6-7]，藥房托管試點著重從糾正醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)入手，讓患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)三方都得到切實利益。對患者而言，藥品費用有一定的下降，患者得到了一定實惠；對醫(yī)院而言，提高了醫(yī)院的行風(fēng)建設(shè)，加強了醫(yī)院的管理，提高了醫(yī)院的效益和聲望；對企業(yè)而言，擠壓了流通環(huán)節(jié)，減小了差價，并有利于遏制商業(yè)賄賂。

2.2.2 存在問題

托管模式雖然對于醫(yī)院的改革具有積極的影響，但它只是醫(yī)藥分開的一個探索，仍存在諸多不足：醫(yī)療機構(gòu)與藥品購銷之間的利益紐帶依然存在，一旦缺乏有效的監(jiān)管和制約，就不能保證用藥的安全有效；一旦藥房被中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)掌握之后，容易出現(xiàn)諸多問題，甚至導(dǎo)致局部壟斷現(xiàn)象；由于是試驗?zāi)Ｊ剑哉畬︶t(yī)療機構(gòu)的補償不足，藥品定價虛高的源頭沒有得到有效的控制；藥房托管的具體管理和經(jīng)營制度仍需進一步改進和完善。

2.2.3 對策

針對以上問題，建議采取以下措施：對醫(yī)藥公司實行招標(biāo)或議標(biāo)，選擇信譽好、實力強的公司，保證藥品的合理經(jīng)營，以實現(xiàn)醫(yī)院與托管醫(yī)藥公司的雙贏；藥品采購部門嚴格把關(guān)，醫(yī)院以及政府相關(guān)部門密切監(jiān)督，保證藥品采購和使用的合理性和安全性，切斷醫(yī)療機構(gòu)與藥品購銷之間的利益紐帶，防止局部壟斷現(xiàn)象；政府除了建立對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費和藥品價格補償?shù)臋C制外，還應(yīng)該制定相關(guān)的政策法規(guī)，加強對藥房托管雙方的監(jiān)督管理，減輕藥房托管或醫(yī)藥分家給醫(yī)療機構(gòu)帶來的壓力，以確保藥房托管工作的順利進行；醫(yī)院還必須加強自身隊伍建設(shè)，努力提高醫(yī)護人員的工作、科研水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立良好的醫(yī)院形象，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以吸引更多的患者就醫(yī)，從而達到以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的目的。

2.3 剝離模式

剝離模式即醫(yī)療機構(gòu)采取出售、招標(biāo)、重組等方式將藥房分離出去，完全實行企業(yè)經(jīng)營管理，與社會藥店展開公平競爭，其特點是醫(yī)院不再參與藥品利潤的分成，完全取消醫(yī)療機構(gòu)對藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)。

2.3.1 試點成效

2000年7月四川大學(xué)華西醫(yī)院藥房分離最早試行剝離模式，藥房轉(zhuǎn)歸一家股份制公司管理，并領(lǐng)取獨立營業(yè)執(zhí)照；2005年10月，武漢市江漢區(qū)北湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也實行醫(yī)藥分離模式，與中心本部脫鉤，隨后全區(qū)中的多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也推行了醫(yī)藥分開[8]。

剝離模式實行以來取得了一定的成效：藥房變藥店直接參與市場競爭，藥品價格大幅度下降，真正做到了讓利于民；規(guī)范了醫(yī)師的處方，提高了服務(wù)水平，增加了患者的滿意度，也切斷了醫(yī)師與藥品提供者之間的直接利益聯(lián)系；規(guī)范了藥品流通市場，使藥品經(jīng)營企業(yè)更專注于規(guī)范管理和降低成本，使經(jīng)營企業(yè)獲得自己應(yīng)有的甚至更多的利益；政府的公共形象得到提升。

2.3.2 存在問題

剝離模式主要問題有：醫(yī)療機構(gòu)獲取補償困難，影響了醫(yī)療機構(gòu)的正常運行和政策實施的穩(wěn)定性；人員編制難以得到妥善解決，尤其是藥房工作人員，改革難度較大，推廣范圍有限；藥物治療保障程度降低，一旦出現(xiàn)用藥意外事件，難以判定責(zé)任主體。

2.3.3 對策

針對以上問題，建議采取如下措施：建立有效的醫(yī)療機構(gòu)補償新機制，建議政府能夠通過稅收、補貼、提供、管制、轉(zhuǎn)移支付方式等多種形式來補貼醫(yī)療機構(gòu)，保證公平與效率；保證藥房工作人員正當(dāng)利益，建議衛(wèi)生行政部門能充分調(diào)研國外實例，并結(jié)合國內(nèi)實際，探索出有效路線解決改制后藥房工作人員的編制與待遇問題；應(yīng)該建立其他配套措施增強患者就醫(yī)、購藥自由選擇的權(quán)利，加大對藥品經(jīng)營企業(yè)的監(jiān)管力度，杜絕質(zhì)量差、利潤高的藥品流入市場，保障藥物治療的安全與及時。

此外，我國醫(yī)藥改革還有市場化改革、管辦分離、社區(qū)醫(yī)改、藥房協(xié)管、三醫(yī)聯(lián)動、藥管中心模式、惠民行動、宣武模式等。

3 藥學(xué)服務(wù)工作展望

藥學(xué)服務(wù)由美國學(xué)者Hepler和Strand于1990年提出并倡導(dǎo)，指的是藥師應(yīng)該用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬）提供直接的、負責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善并提高病人生活質(zhì)量的目標(biāo)[9]。

國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的計劃綱要中明確指出：醫(yī)改中要發(fā)揮藥師指導(dǎo)合理用藥與保障藥品質(zhì)量的作用。藥師一直是醫(yī)、藥、護治療團隊中的重要一員，可以審核醫(yī)師的處方及醫(yī)囑、收集及反饋用藥信息、加強藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測、指導(dǎo)患者的合理用藥，更是醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量的保障者，是醫(yī)療團隊中不可缺失的重要組成部分。

新的醫(yī)改背景下，有專家指出為了體現(xiàn)藥師價值，合理補償醫(yī)院藥師成本，促進藥學(xué)事業(yè)發(fā)展，綜合社會、患者、醫(yī)院的角度，建議增設(shè)藥事服務(wù)費內(nèi)容。由此可以看出藥師的作用不但沒有削弱，反而進一步得到了加強，因此醫(yī)院應(yīng)該加強藥學(xué)隊伍建設(shè)，培養(yǎng)高專業(yè)素質(zhì)的“8星藥師”，從而促進醫(yī)院藥學(xué)健康發(fā)展。

4 結(jié)語

雖然以上醫(yī)藥分開試行模式各有利弊，但它是醫(yī)改中的一次偉大嘗試，也反映了人們對解決看病貴、看病難等問題的渴望。然而，醫(yī)藥分開是指醫(yī)師與藥師職責(zé)的分開，不是簡單的醫(yī)療機構(gòu)與藥房的分開。如何才能合理有效地實行醫(yī)藥分開，切實做到讓利于民，仍需要廣大專家學(xué)者的共同研究和努力，也需要國家相關(guān)部門制定法律法規(guī)，明確責(zé)、權(quán)、利的關(guān)系，嚴格監(jiān)督，使醫(yī)師和藥師各司其職，才能實現(xiàn)真正意義上的合理用藥，促進醫(yī)療事業(yè)健康有序的發(fā)展。

[1]劉建凡.我國醫(yī)療體制改革的探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2007，20 （1）：1-5.

[2]屈建.醫(yī)改與醫(yī)藥分開的探討（三）[J].今日藥學(xué)，2009，19（2）：5-7.

[3]雷百靈.淺析醫(yī)藥分開[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2000（1）：8-9.

[4]豐雷，楊世民.國外和我國港臺地區(qū)“醫(yī)藥分業(yè)”現(xiàn)狀及啟示[J].中國藥房，2005，16（24）：1907-1909.

[5]肖茜，朱昌蕙.我國醫(yī)藥分業(yè)模式分析[J].上海醫(yī)藥，2006，27 （2）：53-55.

[6]鐘沈軍，王艷紅，劉向.國外通行的醫(yī)藥分業(yè)[J].瞭望（新聞周刊），2007（20）：25-27.

[7]蔡怡，董登新.南京藥房托管模式及其經(jīng)驗[J].當(dāng)代經(jīng)濟，2009 （1）：108-109.

[8]楊靖，鄭英煒，余嬌，等.醫(yī)藥分離政策實施的現(xiàn)狀及其影響因素-武漢市北湖模式的調(diào)查分析[J].中國實用醫(yī)藥，2008，3 （11）：176-177.

[9]戴倩丹.論藥學(xué)服務(wù)模式與和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2008，5（27）：127-128.

Exploration of the Trial M ode and Significance of Separation of Clinic from Pharmacy in China

Leng Ping，Jing Fanbo，Sui Zhongguo（Departmentof Pharmacy of the Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266003，China）

Separation of clinic from pharmacy is the key point in medical system reform of public hospital，however，it is still at an experimental stage in China without specific and unified provisions.In this paper several modes and cases of separation of clinic from pharmacy were discussed whichwere carried outon a trial basis.The effectsand deficienciesof the modes were compared and analyzed such as rebuilding mode，trusteeship mode and stripping mode.The corresponding countermeasures under the current environment of medical system reform were put forward so as to provide advices for the hospital system reform.

Separation of Clinic from Pharmacy；Mode；Exploration

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.08.010

2012-07-26）

國家軟科學(xué)研究計劃（2010GXS5D231）

冷萍，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)與醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：qdlp7810@hotmail.com

隋忠國，男，主任藥師，碩士生導(dǎo)師。通訊作者E-mail：jidi1767@126.com