王林青，李麗莉，武慧燕

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為60／10萬～80／10萬，在我國占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%，腦橋出血占腦出血的10%，出血多為高血壓腦動(dòng)脈硬化占75%，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，血管瘤與血管畸形次之［1］，腦橋位于延髓的上方，中腦下方，第V～Ⅷ對顱神經(jīng)核團(tuán)位于腦橋內(nèi)，腦橋內(nèi)還有與腦脊髓各部位之間灰質(zhì)核團(tuán)相互聯(lián)系的中繼核，有關(guān)呼吸、心臟血管等重要臟器位于腦橋內(nèi)，由于腦橋解剖生理的特殊重要性，決定了腦橋出血的臨床癥狀復(fù)雜，過去傳統(tǒng)觀念認(rèn)為此病病死率高，預(yù)后差，很難存活，隨著影像學(xué)的發(fā)展，對腦橋出血的診斷預(yù)后有了新認(rèn)識，我科從2000年—2012 年共收治腦橋出血60 例，結(jié)合文獻(xiàn)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例中男39例，女21例，年齡39歲～80歲，年齡58.2歲，既往有高血壓病38例，冠心病9例，糖尿病6例，腦梗死13例，腦出血6例，發(fā)病時(shí)57例血壓增高，3例血壓正常。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例急性發(fā)病，動(dòng)態(tài)下發(fā)病47例，睡眠及休息時(shí)發(fā)病13例，意識清楚24例，嗜睡8例，意識模糊11例，昏迷17例，頭痛20例，頭暈26例，眩暈4例，嘔吐32例，面部麻木8例，復(fù)視15例，耳鳴9例，交叉性癱瘓15例，交叉性感覺障礙8例，偏癱10例，四肢癱17例，陣發(fā)性四肢強(qiáng)直性抽搐8例，共濟(jì)失調(diào)16例，腦膜刺激征16例，水平凝視麻痹15例，核間性眼肌麻痹9例，眼球水平震顫20例，垂直性眼震6例，周圍性面神經(jīng)麻痹10例，外展神經(jīng)麻痹8例，雙側(cè)瞳孔縮小19例。

1.3 影像學(xué)檢查 本組病例均在起病后4h～96h行頭顱CT檢查，58例證實(shí)腦橋出血，2例頭顱CT 正常，入院后第二天行頭顱MRI復(fù)查證實(shí)腦橋出血，出血量1mL～16mL，腦橋被蓋基底部20例，被蓋部22例，基底部18例。

1.4 治療 脫水降顱壓為本組最重要的治療手段，根據(jù)出血量多少及腎功能情況，甘露醇125mL，每日（2～4）次，并酌情加用呋塞米和甘油果糖。適當(dāng)降血壓，根據(jù)病情口服卡特普利片或依那普利片，或肌注利血平注射液等，使血壓控制在165／100 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。適當(dāng)使用抗菌素預(yù)防或控制感染。保持呼吸道通暢，必要時(shí)用呼吸興奮劑，胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防消化道出血，高熱者物理降溫，出血量大于5 mL 有梗阻性腦積水者行腦室穿刺外引流。

1.5 結(jié)果 死亡15例，存活病例22例生活完全能自理，21例生活需要不同程度照顧，遺留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙，眼肌麻痹，假性球麻痹，植物生存2例。

2 討 論

2.1 病因及誘因 病例平均年齡58.2歲，有高血壓病38例，入院時(shí)測血壓大部分增高，還有糖尿病、高血脂癥、冠心病等動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)病因，尤其是13例并存腦梗死，證明腦動(dòng)脈硬化較廣泛。提示高血壓和動(dòng)脈硬化為本病的最主要病因，47例急性動(dòng)態(tài)下發(fā)病，考慮活動(dòng)和激動(dòng)為其主要誘因。

2.2 臨床表現(xiàn) 腦橋出血典型的表現(xiàn)是起病急驟，迅速出現(xiàn)意識障礙至深昏迷，交叉性癱瘓或四肢癱，瞳孔針尖樣縮小，凝視麻痹，中樞性過高熱，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，四肢強(qiáng)直性抽搐，中樞性呼吸衰竭。本組15例符合上述特點(diǎn)，均在發(fā)病后1d～7d內(nèi)死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道將腦干出血分為①輕型：出血量小于2 mL。②中型：出血量2mL～5mL。③重型：出血量5.1 mL～10mL。④極重型出血量大于10 mL［2］。本組死亡病例出血量均在5mL 以上，符合其重型、極重型。此型患者單靠典型的臨床表現(xiàn)可以做出診斷。本組存活病例中臨床表現(xiàn)多不典型，且復(fù)雜多變，容易誤診。有2例單純表現(xiàn)為周圍性面癱，院外曾按面神經(jīng)麻痹治療2d后出現(xiàn)肢體無力，行頭顱CT 后證實(shí)腦橋出血。另有2 例以眩暈、耳鳴、嘔吐、眼球震顫起病，誤診為美尼爾氏病，經(jīng)耳鼻喉科治療，2d后出現(xiàn)嗜睡，做頭顱CT 證實(shí)為腦橋出血。有11例起病時(shí)僅表現(xiàn)為偏癱，類似基底節(jié)區(qū)病變，極易誤診為基底節(jié)區(qū)出血。臨床表現(xiàn)不典型者出血量較少，本組病例多在2mL左右，單憑臨床表現(xiàn)癥狀體征難以確珍，因此影像學(xué)檢查是提高診斷正確率的重要手段。目前認(rèn)為頭顱CT 是早期診斷腦干出血的最佳選擇［3］。本組病例全部行頭顱CT 檢查，但有2例CT 檢查正常，入院第二天行頭顱MRI復(fù)查示腦橋小量出血，小量腦橋出血頭顱CT 的準(zhǔn)確率不及頭顱MRI。

2.3 治療 目前雖然有手術(shù)清楚血腫成功的例子，但由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，尤其在基層醫(yī)院不能普及，故腦橋出血臨床上仍以內(nèi)科保守治療為主，出血量大于5 mL，有梗阻性腦積水者，行腦室穿刺引流，可緩解腦水腫及梗阻性腦積水，對降低重癥腦橋出血死亡率可能為有效治療措施之一，往往是搶救的關(guān)鍵。早期脫水降顱壓甚為重要，止血藥對于高血壓動(dòng)脈硬化所致的出血無多大意義。穩(wěn)定血壓、保證呼吸功能、預(yù)防或控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防消化道出血、降溫、保持腎功能等對其預(yù)后有很大幫助。

2.4 預(yù)后 過去認(rèn)為腦橋出血預(yù)后極差，死亡率高，近年來隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的普及，對一些臨床表現(xiàn)不典型及較輕型的腦橋出血病例做出診斷，對腦橋出血的高死亡率提出質(zhì)疑，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)告，腦橋出血死亡率為20.8%［4］，本組病例死亡率為25%，與其報(bào)道相近。腦橋結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床癥狀復(fù)雜多變，腦橋出血會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)麻痹，面神經(jīng)核、展神經(jīng)核及面神經(jīng)、展神經(jīng)受損會(huì)出現(xiàn)面神經(jīng)，展神經(jīng)周圍性癱瘓表現(xiàn)，三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核受損出現(xiàn)咀嚼肌力弱，錐體束受損出現(xiàn)對側(cè)肢體上神經(jīng)元受損癱瘓表現(xiàn)。感覺障礙因三叉神經(jīng)脊髓根受損，出現(xiàn)同側(cè)面部痛溫覺障礙，因脊髓丘索內(nèi)側(cè)丘束受損，出現(xiàn)痛溫覺障礙，因二者在腦橋部有一定距離，有時(shí)可出現(xiàn)痛溫覺分離性感覺障礙。小腦中腳占據(jù)腦橋的大部分，小腦上腳又位于腦橋的上部，小腦下腳位于腦橋下部的后外側(cè)，小腦病征是腦橋病變很重要的癥狀之一，所以腦橋病變時(shí)病灶同側(cè)有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。腦橋出血的預(yù)后與出血量、部位及相關(guān)的臨床癥狀等因素有關(guān)。本組病例出血量小于2 mL 者，出血部位多局限在基底部或被蓋部，臨床癥狀輕，表現(xiàn)不典型，無意識障礙，無植物生存及死亡，有效率達(dá)100%。而出血量大于5mL者出血部位多在腦橋被蓋基底部，臨床癥狀重，昏迷程度深，死亡率高。

［1］ 曾紹祥，曾倩，王東.腦橋出血24 例［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1999，15（4）：236.

［2］ 李燕珍，趙斌，王義剛，等.腦干出血的臨床分型與預(yù)后［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2001，14：176.

［3］ 陳龍華，黃其流.MRI對腦橋出血診斷的評價(jià)與CT 對比［J］.中風(fēng)與神經(jīng)病雜志，1990，7：105.

［4］ 鄧學(xué)軍，王玉明，孫圣剛，等.腦橋出血（附48例臨床分析）［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2001，2：100.