蔣和玲 李 智 賓 娟 周華民

環(huán)磷酰胺是一種烷化劑，其可與DNA雙螺旋鏈交聯(lián)而使DNA合成受阻而殺滅腫瘤細(xì)胞，也可干擾RNA的功能，屬細(xì)胞周期非特異性藥物，為目前廣泛應(yīng)用的抗癌藥物[1]。造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理階段目的是盡可能地殺死體內(nèi)的異常細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，抑制或摧毀患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，為造血干細(xì)胞的植入提供條件，騰空造血細(xì)胞龕，減少排斥反應(yīng)，為干細(xì)胞的植入提供必要的空間[2]。我科2001年始進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，采用最多的預(yù)處理方案為白消安和環(huán)磷酰胺聯(lián)用方案?，F(xiàn)將我科2008年10月－2013年10月166例造血干細(xì)胞移植患者預(yù)處理中應(yīng)用環(huán)磷酰胺的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在我院移植的患者166例，男99例，女67例，年齡2～53歲。其中，急性髓系白血病61例，慢性粒細(xì)胞性白血病26例，急性淋巴細(xì)胞白血病22例，多發(fā)性骨髓瘤5例，淋巴瘤3例，再生障礙性貧血16例，地中海貧血33例；同胞親緣造血干細(xì)胞移植121例，自體移植23例，非親緣造血干細(xì)胞移植22例。根據(jù)移植方案的不同，均在預(yù)處理階段注射環(huán)磷酰胺，成人用量120mg／kg，分兩天用；兒童用量200mg／kg，分四天用。

1.2 藥物選擇

本組病例全部采用山西普德藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的環(huán)磷酰胺，0.2g／支，為白色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，應(yīng)在遮光、密閉、30℃以下環(huán)境保存。

1.3 應(yīng)用方法

成人用量:將1天環(huán)磷酰胺用量溶入0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈輸注。兒童用量:將1天環(huán)磷酰胺用量溶入10%葡萄糖100mL中靜脈輸注。均現(xiàn)用現(xiàn)配，用輸液泵控制滴數(shù)，在1h內(nèi)輸注完畢。所有移植患者均采用中心靜脈給藥，單獨使用靜脈通道，輸液前后用0.9%氯化鈉注射液50mL沖管，避免在同一通道同時輸注其他液體。

2 護(hù)理

2.1 用藥前宣教

因為環(huán)磷酰胺的毒副作用較強(qiáng)，90%以上的患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，用藥前應(yīng)做好患者的宣教工作，解除患者的恐懼心理，使患者積極配合治療。耐心向患者講解用藥的必要性、用藥的劑量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、處理方法及用藥時需要配合的事項，使患者對治療有全面的了解及心理準(zhǔn)備。

2.2 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)

環(huán)磷酰胺的心臟毒性較大，加上預(yù)處理水化，需輸注大量液體，易誘發(fā)心力衰竭。因此，用藥期間及用藥后1周內(nèi)需嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的心率、心律及患者有無心慌、氣促、胸悶。本組82例患者用藥過程中出現(xiàn)心動過速，給予減慢輸液速度后心率恢復(fù)正常；15例患者用藥過程中出現(xiàn)胸悶，給予減慢輸液速度、吸氧后癥狀控制；8例患者用藥前心率正常，用藥后出現(xiàn)心動過緩，其中多數(shù)為兒童患者，心動過緩多在夜間患者熟睡時出現(xiàn)，有的患兒心率＜40次／min，夜間要多巡視、多觀察、及時處理?；颊咝穆试谝浦埠笃谝话憧勺孕谢謴?fù)正常。當(dāng)患者出現(xiàn)顏面潮紅、雙唇麻辣、全身酸痛時，安慰患者，告知患者癥狀會自行緩解?；颊咚嵬窗Y狀嚴(yán)重時，遵醫(yī)囑給予止痛處理?；颊哂盟幤陂g，每天檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)，了解有無肝、腎功能損害及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑使用護(hù)肝、護(hù)腎的藥物，補(bǔ)充電解質(zhì)。本組3例患者出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損害或肝功能衰竭；2例患者出現(xiàn)低鈉性抽搐，經(jīng)治療后得到控制。

2.3 惡心、嘔吐的護(hù)理

造血干細(xì)胞移植患者環(huán)磷酰胺用藥劑量大，胃腸道反應(yīng)較重。根據(jù)胃腸道反應(yīng)分級:0級為無，Ⅰ級為惡心，Ⅱ級為輕度嘔吐，Ⅲ級為嘔吐需治療，Ⅳ級為嘔吐無法控制[3]。本組患者0級5人，Ⅰ、Ⅱ級92人，Ⅲ級45人，Ⅳ級24人。應(yīng)用環(huán)磷酰胺前遵醫(yī)囑給予高效鎮(zhèn)吐藥物，預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時，囑患者深呼吸，轉(zhuǎn)移其注意力，如聽音樂、上網(wǎng)等?；颊邍I吐后應(yīng)及時清理嘔吐物，詳細(xì)記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。指導(dǎo)患者每次嘔吐后及時清潔口腔、含漱口水，預(yù)防口腔黏膜感染。對拒食的患者講解攝取足夠營養(yǎng)的重要性，鼓勵其進(jìn)食。同時指導(dǎo)患者家屬為患者準(zhǔn)備富含營養(yǎng)、清淡、易消化的飲食。必要時遵醫(yī)囑行腸外營養(yǎng)支持治療。

2.4 腹痛、腹瀉的護(hù)理

本組61例患者出現(xiàn)腹痛，92例患者出現(xiàn)腹瀉。為了預(yù)防環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物對胃腸道的損害，給予耐信或洛賽克靜脈注射，2次／d，口服麥滋林顆粒，3次／d?；颊叱霈F(xiàn)輕度腹痛時，給予山莨菪堿肌內(nèi)注射。腹痛不能控制時，遵醫(yī)囑給予曲馬多肌內(nèi)注射?；颊叱霈F(xiàn)輕微的腹瀉時，服用思密達(dá)等消化道黏膜保護(hù)劑；出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹瀉時，服用易蒙停以減少腸道分泌，并及時補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂少渣流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如米湯、稀飯、面條等，避免進(jìn)食刺激性、高滲性以及過冷、過熱、易產(chǎn)氣的食物。每次腹瀉后以溫開水清洗肛周并擦干，局部涂少量無菌液體石蠟油。

2.5 出血性膀胱炎的護(hù)理

本組39例患者出現(xiàn)出血性膀胱炎，發(fā)生率為23.49%。①預(yù)處理前1天始為患者大劑量靜脈補(bǔ)液，每日補(bǔ)液量為5 000～6 000mL，使用輸液泵調(diào)節(jié)滴速，保證液體勻速滴入。補(bǔ)液可對環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物加以稀釋使之迅速排出體外。應(yīng)用環(huán)磷酰胺前1h靜脈輸注碳酸氫鈉，成人250mL，兒童80～100mL，間隔12h再輸注1次，以堿化尿液，使尿液pH值保持在7～8，減少藥物的降解產(chǎn)物對腎臟、膀胱的損害。應(yīng)用環(huán)磷酰胺前給予呋塞米靜脈注射，鼓勵患者多飲水，成人每日保證飲水4 000mL以上、兒童2 000mL以上，如嘔吐嚴(yán)重不能保證飲水量，則由靜脈補(bǔ)充。成人給藥前2h尿量≥3mL／kg，給藥后的前4h尿量≥600mL。如果尿量＜600mL，給予呋塞米20mg靜脈注射。兒童給藥后24h尿量應(yīng)維持在2～3mL／(kg·h)。如果尿量＜2～3mL／(kg·h)，靜脈注射呋塞米0.5mg／kg。根據(jù)環(huán)磷酰胺的劑量給予尿路保護(hù)劑美司鈉靜脈輸注，所有應(yīng)用環(huán)磷酰胺＞2g／mL的患者必須給予對等劑量的美司鈉，在環(huán)磷酰胺給藥前30min和給藥后3、6、9、12h分次給予。②根據(jù)出血性膀胱炎的臨床分級。1級為鏡下血尿；2級為肉眼血尿；3級為肉眼血尿伴血塊；4級為肉眼血尿伴泌尿系梗阻[4]。本組21例患者出現(xiàn)1級出血性膀胱炎，12例患者出現(xiàn)2級出血性膀胱炎，6例患者出現(xiàn)3級出血性膀胱炎。給予堿化尿液、止血、抗病毒等治療后患者均治愈。每日觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)、量，在患者用藥期間每次小便后，用試紙檢測尿液pH值，定期監(jiān)測尿常規(guī)。同時傾聽患者主訴，注意有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。向患者強(qiáng)調(diào)大量飲水和定時排尿的重要性，夜間督促患者及時排尿，避免藥物在膀胱內(nèi)停滯。指導(dǎo)并協(xié)助患者保持尿道口及會陰部的清潔。鼓勵患者配合治療，強(qiáng)調(diào)多飲水、勤排尿的重要性?；颊吲懦鲅獕K量少時，不進(jìn)行膀胱沖洗，以免增加感染概率。本組出現(xiàn)出血性膀胱炎的患者均未行膀胱沖洗，全部自愈。

2.6 心理護(hù)理

因患者離開親人實行保護(hù)性隔離，加上超大劑量化療藥物的各種毒副作用致患者自理能力下降、心理壓力大，本組5例Ⅳ級胃腸道反應(yīng)患者和1例嚴(yán)重腹痛患者表現(xiàn)出對治療的抗拒心理。針對此情況，護(hù)理人員及時耐心為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安撫，并協(xié)助患者完成生活所需，詳細(xì)告知預(yù)處理過程及相關(guān)副作用、處理措施，介紹其他患者治療成功的經(jīng)驗，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

3 小結(jié)

造血干細(xì)胞移植是目前治療惡性血液病最有效的方法，預(yù)處理是其重要環(huán)節(jié)之一。白消安與環(huán)磷酰胺聯(lián)用是經(jīng)典的非全身照射預(yù)處理方案，療效肯定。但環(huán)磷酰胺為細(xì)胞毒類藥物，其毒副作用較多。在造血干細(xì)胞移植中應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺易導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如消化系統(tǒng)反應(yīng)、出血性膀胱炎、心臟毒性、低鈉血癥等。因此，在造血干細(xì)胞移植預(yù)處理時應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺過程中，要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、仔細(xì)分析、細(xì)心護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)患者不適及副作用的先兆并給予及時處理，以保證造血干細(xì)胞移植的順利進(jìn)行。

[1]董何，王蕙，劉凌昕.大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療狼瘡腎病的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(9):1141－1142.

[2]董陸佳.造血干細(xì)胞移植治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:467.

[3]Fisher VL，Barnes YJ，Nuss SL.Pretransplant conditioning in adults and chidren:does assurance with intravenous busulfant.Oncol Nurs Forum，2006，33(2):E36－43.

[4]黃峻，陳吉慶，李建勇，等.血液疾病診斷與治療策略.北京:科學(xué)出版社，2007:383－384.