陳志玲 綜述 江錦芳 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科

綜述

腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理進(jìn)展

陳志玲 綜述 江錦芳 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科

總結(jié)腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因、處理方法及其預(yù)防措施，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作者快速、有效處理導(dǎo)管堵塞，保證導(dǎo)管通暢。

腫瘤患者；中心靜脈；導(dǎo)管堵塞；預(yù)防；護(hù)理

中心靜脈置管術(shù)是腫瘤患者靜脈輸液、靜脈化療、靜脈營養(yǎng)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等的重要途徑，若維護(hù)不當(dāng)，常有并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)管堵塞是常見并發(fā)癥之一。引起導(dǎo)管堵塞的原因較多，認(rèn)真評估與識(shí)別其原因，是有效處理導(dǎo)管堵塞的重要措施。近年來，臨床護(hù)理工作者對如何防治中心靜脈導(dǎo)管堵塞做了大量研究，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將引起導(dǎo)管堵塞的相關(guān)因素和防治對策綜述如下。

1 導(dǎo)管堵塞的原因

1.1 腫瘤患者血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)

韓修英等［1］報(bào)道惡性腫瘤細(xì)胞中含有的癌性促凝物CP（cancer precoagulant，CP）使腫瘤患者的血液呈高凝狀態(tài)，血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原時(shí)間高于正常人群。這種高凝狀態(tài)常導(dǎo)致患者導(dǎo)管內(nèi)回血后快速凝固，造成堵管。導(dǎo)管尖端留置在血管內(nèi)以及血液的不斷沖擊，血小板聚集或停留在導(dǎo)管尖端處，與纖維蛋白在導(dǎo)管頭部形成纖維蛋白鞘套，易堵塞導(dǎo)管。

1.2 導(dǎo)管內(nèi)血液返流

導(dǎo)管堵塞最常見的原因是血液返流至導(dǎo)管，凝血過程被激活，導(dǎo)管內(nèi)缺乏纖溶物質(zhì)，最終在血管內(nèi)壁形成血栓。肖錦鳳［2］報(bào)道輸液速度過慢或體位改變時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)壓力低于靜脈壓以及導(dǎo)管打折或受壓致使血液返流后凝固，均會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。腫瘤患者活動(dòng)過度或頻繁劇烈的咳嗽、嘔吐、液體滴空后未及時(shí)更換、正壓封管操作不正確和輸液的液體平面低于導(dǎo)管穿刺部位等都易造成血液返流，堵塞導(dǎo)管。

1.3 藥物因素

腫瘤患者常需胃腸外靜脈高營養(yǎng)支持治療。董玉德［3］報(bào)道高營養(yǎng)物質(zhì)是由糖、脂肪和復(fù)方氨基酸等組成，這些物質(zhì)分子顆粒大、較黏稠，容易在管壁沉積，黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)而發(fā)生管內(nèi)阻塞。有研究［4］表明輸注大分子藥物的堵管率明顯高于小分子藥物。人血白蛋白分子、血漿和成分血等血液制品的分子量高，其黏性比一般溶液大，通過導(dǎo)管時(shí)速度較慢，容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞；20%甘露醇為結(jié)晶性液體，其微粒易造成晶化堵塞；化療藥物刺激性強(qiáng)，長期輸注導(dǎo)管內(nèi)壁易損傷，藥物顆粒易附著，逐漸變成栓子堵塞導(dǎo)管。

1.4 插管部位和留置時(shí)間

導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率與選擇靜脈插管的部位有關(guān)。經(jīng)外周靜脈中心靜脈插管，導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成率最高，鎖骨下靜脈置管的發(fā)生率最低［5］。有文獻(xiàn)顯示，鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管血栓形成率（1.87%）比股靜脈（21.55%）低［6］。導(dǎo)管留置時(shí)間延長也會(huì)提高堵管的發(fā)生率。有報(bào)道導(dǎo)管留置時(shí)間與血栓形成的發(fā)生率成正比，留置時(shí)間超過1個(gè)月后血栓形成的發(fā)生率明顯升高，發(fā)生率為12.6%～30.0%［5］。陳志玲［7］報(bào)道71.4%的導(dǎo)管堵塞發(fā)生在置管3周后。

1.5 疾病因素

腫瘤患者若伴有高血壓病、慢性阻塞性肺病、高脂血癥會(huì)增加血液黏稠度，提高血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。陳文慧等［8］報(bào)道惡性腫瘤患者由于長期臥床、膿毒血癥和癌腫壓迫等可引起血流黏滯度改變及湍流的發(fā)生，使靜脈血流淤滯，血栓易于形成。

2 導(dǎo)管堵塞的處理

中心靜脈導(dǎo)管堵塞根據(jù)堵塞原因分為血栓性堵塞、非血栓性堵塞和機(jī)械性堵塞。Gould等［9］研究表明，導(dǎo)管堵塞中57%為血栓栓塞，27%為非血栓因素，16%為機(jī)械性因素。血栓性導(dǎo)管堵塞可用尿激酶進(jìn)行負(fù)壓溶栓。茹海鳳等［10］用尿激酶溶栓治療深靜脈導(dǎo)管堵塞，再通率為84.21%。徐義鳳［11］認(rèn)為對脂質(zhì)沉積物阻塞，可用70%的酒精灌注處理；對鈣或磷酸鹽沉淀堵塞，可用0.1%鹽酸灌注處理；對易溶于堿性溶液的沉積物堵塞，可用5%碳酸氫鈉溶液灌注處理?？傊?，導(dǎo)管堵塞后禁忌用力推注和沖管，應(yīng)具體分析其原因，檢查導(dǎo)管有無扭曲、打折和受壓等機(jī)械性梗塞。若經(jīng)上述方法處理無效，說明導(dǎo)管堵塞較嚴(yán)重，應(yīng)拔出導(dǎo)管。

3 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防

一旦導(dǎo)管完全堵塞，不僅增加腫瘤患者再次穿刺的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且延長用藥時(shí)間，還可因未能及時(shí)用藥而錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。因此，預(yù)防和及時(shí)處理導(dǎo)管堵塞極其重要。

3.1 觀察導(dǎo)管通暢情況，及時(shí)采取措施

靜脈輸液前，應(yīng)觀察導(dǎo)管在自然重力下每分鐘的滴數(shù)、有無阻力和回血等，評估導(dǎo)管腔通暢的情況，判斷有無堵塞。中心靜脈導(dǎo)管堵塞的早期跡象包括液體滴速＜50 gtt/min（液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80 gtt/min以上）、回抽血液有阻力、輸液泵經(jīng)常報(bào)警或監(jiān)測中心靜脈壓波形不明顯等［12］。如發(fā)現(xiàn)以上現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。如排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞，及時(shí)通管或溶栓處理，可獲得較好的再通暢效果。

3.2 選擇合適的封管液及濃度

肝素液濃度的配置應(yīng)根據(jù)腫瘤患者不同的病情配置，沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)。韓修英等［1］報(bào)道，為預(yù)防高凝狀態(tài)以及化療后的初期堵管，肝素封管液的濃度應(yīng)為125 U/ml；對于血小板低于正常值的患者，用低濃度的封管液，濃度為10 U/ml，以免肝素的應(yīng)用進(jìn)一步使血小板減少；對于血小板減少、白血病等不宜用肝素的患者，可選用尿激酶溶液；對于血流黏滯度、血脂正常的患者，可用低分子肝素鈉的稀釋液，濃度為10～100 U/ml［13］。

3.3 掌握正確的沖管技術(shù)，選擇適合的沖管頻率

正確的沖管技術(shù)與適當(dāng)增加沖管頻率可防止纖維蛋白黏附于導(dǎo)管腔或大分子物質(zhì)沉淀而發(fā)生堵管。朱桔［14］報(bào)道在用TNP、氨基酸和脂肪乳等高濃度、高滲透壓、高pH值、高刺激性的藥物前后及輸血前后，應(yīng)用10～20ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管，以免部分藥物沉淀和損傷硅膠導(dǎo)管。有研究表明，每隔4h用生理鹽水20ml按照快-慢-快脈沖式?jīng)_管一次是預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管輸注大靜脈營養(yǎng)液（藥物性）堵管的有效措施［15］。錢進(jìn)等［16］報(bào)道連續(xù)輸液時(shí)，應(yīng)至少每12 h用生理鹽水沖管一次。輸液間歇期正壓封管、定期沖管和采用脈沖式?jīng)_管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的重要方法。

3.4 預(yù)防導(dǎo)管血液返流

防止血液返流可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。防止血液返流的措施有：①適當(dāng)?shù)妮斠核俣取Ｈ绮∏闊o特殊要求，輸液速度不應(yīng)太慢，一般以30～80 gtt/min為宜，以保持導(dǎo)管內(nèi)一定的壓力。高麗娟等［17］認(rèn)為長時(shí)間緩慢輸注維持液，滴速小于30 gtt/min，應(yīng)每6～8 h用生理鹽水沖管一次。②正確的封管技術(shù)。采用正壓封管技術(shù)，即封管時(shí)邊推注肝素邊退針，在注射最后0.5 ml生理鹽水時(shí)，緩慢退出注射器（接可來福接頭）或邊注射邊向后緩慢拔針（接肝素帽），使肝素帽內(nèi)充滿封管液，保持正壓。竺曉赟［18］認(rèn)為用可來福接頭可有效防止血液返流，當(dāng)拔下注射器時(shí)，可來福接頭會(huì)產(chǎn)生自動(dòng)正壓把連接管內(nèi)的液體繼續(xù)向前推，防止血液回流到導(dǎo)管內(nèi)，避免導(dǎo)管堵塞。封管速度過快會(huì)導(dǎo)致管內(nèi)壓力增高，退針時(shí)易發(fā)生血液返流，臨床上建議以10 ml/min的速度封管。③封管后觀察。封管后如發(fā)現(xiàn)腫瘤患者活動(dòng)過度、咳嗽和嘔吐等引起靜脈壓力過高導(dǎo)致的血液返流，應(yīng)以肝素稀釋液10 ml及時(shí)沖管。國外有文獻(xiàn)報(bào)道［19］用可來福接頭+生理鹽水封管，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較低。④加強(qiáng)巡視。輸液期間，要及時(shí)更換藥液，注意觀察導(dǎo)管有無打折、受壓和回血等，并囑患者下床活動(dòng)或外出檢查時(shí)，保持輸液瓶內(nèi)液體平面在適當(dāng)高度。⑤使用輸液泵或加強(qiáng)沖管。對血流黏滯度高、導(dǎo)管腔較細(xì)或靜脈壓較高而致輸液不暢者，最好用輸液泵或增加沖管頻率。

3.5 選擇合適的置管部位，制訂合理的管理計(jì)劃

建議根據(jù)腫瘤患者的治療需要、病情及血管條件等具體情況選擇適當(dāng)?shù)闹霉懿课?，盡量避免股靜脈置管。鎖骨下靜脈管徑粗，位置較固定且血流量充足，經(jīng)導(dǎo)管輸液流速大，是搶救危重患者的首選；頸內(nèi)靜脈易于塌陷，不適用于血容量相對過低或休克的患者。單純化療或短期靜脈輸液者應(yīng)首選鎖骨下靜脈，進(jìn)行血液透析或監(jiān)測CVP者或急救用藥時(shí)可選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈［20］，長期或大量靜脈輸液可選擇PICC置管。有上腔靜脈壓迫癥或呼吸困難者，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管穿刺失敗或存在不宜上肢置管的因素時(shí)，才考慮股靜脈置管。導(dǎo)管留置時(shí)間過長，既增加堵管的概率，又增加發(fā)生中心靜脈感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)有針對性地制訂導(dǎo)管管理計(jì)劃，達(dá)到治療目的后應(yīng)及時(shí)拔管。

3.6 疾病因素的控制

及時(shí)使用有效的抗生素控制腫瘤患者的全身感染癥狀，補(bǔ)充人血白蛋白，必要時(shí)輸注血制品以改善患者的血液循環(huán)。對血流黏滯度高者，唐錫軍等［21］建議口服丹參滴丸，靜脈滴注香丹針劑活血化瘀，還可口服腸溶阿司匹林以降低血流黏滯度。對伴有血液高凝狀態(tài)的腫瘤患者，PICC置管后給予口服阿司匹林可降低PICC相關(guān)性血栓和靜脈炎的發(fā)生［22］。

4 小結(jié)

綜上所述，引起腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因較多，應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，規(guī)范相關(guān)操作，使其能迅速、有效地采取處理措施，讓腫瘤患者切實(shí)獲益。

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［2013-08-03收稿］［2014-01-10修回］［編輯 羅惠予］

R473.73

A

1674-5671（2014）01-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.26