陳淑萍，蘇東峰，何苗苗

(酒鋼醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，甘肅 嘉峪關(guān)735100)

癌痛患者在腫瘤內(nèi)科較為多見，目前癌痛的治療存在以下問題:醫(yī)院對阿片類藥物的管制過嚴(yán);藥劑科按照制度限量發(fā)放毒麻藥品，而不是按照患者的疼痛程度發(fā)藥;臨床醫(yī)生對癌痛的認(rèn)識(shí)不足，對癌痛視而不見，治療不積極;醫(yī)護(hù)人員對癌痛無評估，更無動(dòng)態(tài)評估和劑量滴定;不重視毒副反應(yīng)的防治。我院自2012年5月開始創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化示范病房”，使得我院腫瘤內(nèi)科的癌痛患者大多得以接受正規(guī)治療。截止2013年10月，共收治162 例次癌痛患者，其中中重度癌痛患者76 例次，對其中的52 例進(jìn)行了即釋鹽酸嗎啡劑量滴定，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤合并中、重度疼痛;無嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟功能障礙;腦轉(zhuǎn)移患者無精神及神經(jīng)障礙;生存期＞3 個(gè)月;既往無嗎啡應(yīng)用史。

1.1.2 調(diào)查資料 2012年5月至2013年10月期間，我院符合入組條件的患者共52 例，均經(jīng)病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷為惡性腫瘤。男32 例，女20 例。年齡39～76 歲，中位年齡61 歲。肺癌7 例，直腸癌6 例，乳腺癌6 例，前列腺癌5 例，胃癌5 例，食管癌4 例，胰腺癌4 例，卵巢癌3 例，宮頸癌3 例，子宮內(nèi)膜癌2 例，喉癌2 例，膽囊癌2 例，多發(fā)性骨髓瘤2 例，舌下腺癌1 例。

1.2 方法

1.2.1 疼痛程度的評估 按照NRS 法［1］，將疼痛程度用0 ～10 個(gè)數(shù)字依次表示，0 表示無疼痛，10 表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛的程度分為:輕度疼痛(1 ～3)，中度疼痛(4 ～6)，重度疼痛(7 ～10)。本組入選患者治療前疼痛狀況評價(jià)均為中重度疼痛，其中重度疼痛30 例，中度疼痛22 例。

1.2.2 疼痛類型 軀體性疼痛(包括骨轉(zhuǎn)移)26 例，內(nèi)臟性疼痛31 例，神經(jīng)病理性疼痛15 例，混合型疼痛19 例。

1.2.3 用藥方法 按照疼痛程度評估結(jié)果，給予鹽酸嗎啡片，初始劑量5 ～15 mg;用藥后1 h 行疼痛評估，疼痛不緩解或緩解不滿意者，根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量:若治療后疼痛程度≥7 分，增加劑量100%;若治療后疼痛程度4 ～6 分，增加劑量50%;若治療后疼痛程度≤3 分，維持原量，直至完全控制疼痛。密切觀察疼痛程度及毒副反應(yīng)。第1 天治療結(jié)束后，計(jì)算第2天藥物劑量:次日總固定量=前24 h 總滴定量。將次日鹽酸嗎啡片總固定量換用等效劑量的長效阿片類止痛藥硫酸嗎啡緩釋片，每12 h 進(jìn)行1 次維持治療。

1.3 主要觀察指標(biāo) 根據(jù)NRS 法評估結(jié)果，疼痛減輕程度的百分?jǐn)?shù)=(用藥前評分－用藥后評分)/用藥前評分×100%。0 度:未緩解(疼痛減輕≤24%);1度:輕度緩解(疼痛減輕25% ～49%);2 度:中度緩解(疼痛減輕50% ～74%);3 度:明顯緩解(疼痛減輕75% ～99%);4 度:完全緩解(疼痛減輕100%)。疼痛緩解率:以疼痛緩解2 度或以上者占全部受試者的比例為疼痛緩解率，也稱為中度以上疼痛緩解率。藥物毒副反應(yīng):按照1979年WHO 標(biāo)準(zhǔn)，觀察用藥后患者出現(xiàn)的各種毒副反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 鹽酸嗎啡滴定結(jié)果 52 例患者經(jīng)鹽酸嗎啡片劑量調(diào)整后，疼痛均得到控制，滴定成功所需的時(shí)間3 ～24 h，中位時(shí)間6 h。其中有29 例(55.77%)患者起始劑量為5 mg，10 例(19.23%)患者起始劑量為10 mg，3 例(5.77%)患者的起始劑量為15 mg。滴定成功所需嗎啡總量15 ～195 mg。

2.2 疼痛緩解情況 經(jīng)過劑量調(diào)整后，52 例患者的疼痛100%在24 h 內(nèi)得以控制，其中完全緩解40 例(76.92%)，明顯緩解12 例(23.08%)。軀體性疼痛26 例完全緩解率7.7%，內(nèi)臟性疼痛31 例完全緩解率100%，神經(jīng)病理性疼痛15 例完全緩解率33.33%，混合型疼痛19 例完全緩解率26.32%。

2.3 毒副反應(yīng)情況 頭暈33 例(63.46%)，食欲減低32 例(61.54%)，惡心20 例(38.46%)，嘔吐5 例(9. 62%)，尿 潴留3 例(5. 77%)，皮膚 瘙 癢2 例(3.85%)。以上情況經(jīng)對癥治療后，均得到緩解。

3 討論

根據(jù)癌痛的三階梯治療原則，慢性中重度癌痛主要選擇阿片類藥物，因?yàn)榘⑵悰]有封頂效應(yīng)，止痛效果確切。由于阿片類藥物的療效及安全性具有較大的個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。

藥物劑量滴定的目的在于:迅速進(jìn)行疼痛控制，確定藥物的合理治療劑量，避免高藥物濃度的毒副反應(yīng)，確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡，全程掌握劑型疼痛的解救量。

目前為止，中重度癌痛的滴定鎮(zhèn)痛方法有:服速效類鹽酸嗎啡片［2］，一次給藥后約10 ～20 min 發(fā)揮鎮(zhèn)痛痛作用，1 ～2 h 作用最強(qiáng)，可維持4 ～6 h;口服奧施康定片［3］，其活性成份是羥考酮，口服后會(huì)出現(xiàn)2 個(gè)釋放相，即提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，通過其早期快速釋放相進(jìn)行鎮(zhèn)痛起效時(shí)間約為0.5 ～1 h，藥物持續(xù)作用12 h，前兩者在給藥后1 h 再評估療效和毒副反應(yīng);靜脈滴注嗎啡注射液［2］，給藥后約10 h 發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，1 ～2 h 作用最強(qiáng)，可維持4 ～6 h;美施康定片(硫酸嗎啡緩釋片)［4］，給藥后約2 ～3 h 起效，作用持續(xù)12 h;芬太尼透皮貼劑［5］，起效時(shí)間6～12 h，作用持續(xù)72 h，適用于不能口服用藥的患者。

我們在臨床上使用鹽酸嗎啡片對52 例初治患者進(jìn)行劑量滴定，療效好，所有患者在24 h 內(nèi)滴定成功，絕大多數(shù)在開始滴定后6 h 左右滴定成功，最長時(shí)間24 h，最短時(shí)間3 h;最大滴定劑量195 mg，最小滴定劑量15 mg。毒副反應(yīng)發(fā)生率低，且程度輕，經(jīng)對癥處理后均可緩解。

總之，鹽酸嗎啡片起效所需劑量個(gè)體差異很大，但療效確切;毒副反應(yīng)少且輕，容易處理，是基層醫(yī)院首選的滴定藥物之一。

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