曲文超，曲殿英，賈曉，魏本榮，王立港

黃疸是新生兒期常見的臨床癥狀，而新生兒多發(fā)性腸穿孔是臨床上少見的外科疾病，當(dāng)二者并發(fā)時(shí)病理性黃疸更容易診斷。腸穿孔由于新生兒出生后反應(yīng)弱且早期常無典型的臨床癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，但腸穿孔病情發(fā)展快、病死率高，因此早期診斷是降低新生兒死亡率的關(guān)鍵。

1 病例資料

患兒，女，2013-09-07出生，生后第3天來本院治療，因出生后出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重，無發(fā)熱，無尖叫，無抽搐，生后58 h經(jīng)皮檢測(cè)膽紅素298 μmol/L，患兒母親血型O型，Rh(+)，考慮“新生兒病理性黃疸，新生兒ABO溶血??？”收住兒科觀察治療?；純簽榈?胎第1產(chǎn)，胎齡38周，經(jīng)陰道順娩，胎膜早破1 h，羊水清，胎盤正常，Apgar評(píng)分均10分，生后吃奶差，第1次排便時(shí)間是出生后20 h。查體：體溫36.7 ℃，脈搏120次/min，呼吸40次/min，體質(zhì)量3.25 kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，反應(yīng)可，皮膚鞏膜黃染，呼吸節(jié)律規(guī)整，前囟平坦約1.5 cm×1.5 cm,雙肺呼吸音清，心律齊，各心臟瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹略脹，肝脾未及，腸鳴音約3次/分?；純喝朐汉笸晟葡嚓P(guān)輔助檢查：(1)血TORCH均陰性；(2)溶血3項(xiàng)不能證實(shí)由血型免疫抗體引起的新生兒溶血?。?3)肝功能總膽紅素207.5 μmol/L，直接膽紅素18.6 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32 U/L；(4)血常規(guī):白細(xì)胞6.9×109/L,中性粒細(xì)胞80.9%,淋巴細(xì)胞13.2%，血紅蛋白187 g/L，血小板 213×109/L。入院后給予藍(lán)光治療、茵梔黃口服液及苯巴比妥口服等退黃、對(duì)癥支持治療。入院后約16 h未解大便，伴陣發(fā)性哭鬧，給予開塞露5 mL肛注通便，肛管排氣，查大便常規(guī)：黃色黏液樣便，鏡檢見膿球細(xì)胞4～6/HP、OB(+)。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，腹部立位片見膈下少量氣體，考慮胃腸穿孔可能，轉(zhuǎn)小兒外科急行剖腹探查，術(shù)中見離Treitz韌帶約9 cm、76 cm兩處腸穿孔，給予腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后給予抗感染、暫禁食、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后患兒恢復(fù)良好，治愈出院。

2 討論

新生兒黃疸是新生兒期最常見的臨床表現(xiàn)之一，通常分為生理性黃疸和病理性黃疸。新生兒病理性黃疸的病因較多，主要有膽紅素生成過多、肝臟膽紅素代謝障礙和膽紅素排泄障礙。光療是降低血清非結(jié)合膽紅素的簡單而有效的方法，各種原因?qū)е碌淖阍聝貉蹇偰懠t素水平>205 μmol/L時(shí)均可光療[1]。

新生兒多發(fā)性腸穿孔較少見，由于新生兒出生后反應(yīng)弱，且腸穿孔早期常無典型的臨床表現(xiàn)，所以不容易診斷。致病原因包括先天性腸壁肌層缺如、腸壁局部缺血、腸腔壓力增高、腸道畸形及特發(fā)性所致[2]。如出現(xiàn)：(1)突然皮膚黏膜青紫，呼吸困難，反復(fù)嘔吐膽汁或咖啡色液體；(2)反應(yīng)突然轉(zhuǎn)差，迅速出現(xiàn)中毒癥狀；(3)進(jìn)行性腹脹、腹部膨隆、腹壁皮膚發(fā)亮發(fā)紅，腸鳴音減弱或消失，以上任一表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑消化道穿孔[3]。

本例患兒因新生兒病理性黃疸入院，入院后患兒16 h未解大便，且陣發(fā)性哭鬧，吃奶差伴腹脹，給予開塞露通便查大便見白細(xì)胞且大便潛血陽性。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院及時(shí)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腸穿孔兩處。考慮腸穿孔使腸蠕動(dòng)減弱，大便排除延遲，肝腸循環(huán)增加，膽紅素排除延遲致膽紅素生成過多引起血清非結(jié)合膽紅素水平過高發(fā)生病理性黃疸；腸穿孔后胎糞可經(jīng)穿孔處漏到腹腔導(dǎo)致感染的發(fā)生，感染可抑制肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，造成肝臟膽紅素代謝障礙，使血清非結(jié)合膽紅素升高致病理性黃疸。經(jīng)及時(shí)處理，術(shù)后患兒轉(zhuǎn)歸，達(dá)到治愈目的，患兒康復(fù)。

[1] 王衛(wèi)平,毛萌,李廷玉,等.兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:119-122.

[2] 李仲榮,陳肖,鳴劉平,等.新生兒疑似先天性巨結(jié)腸腸穿孔的處理[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,37(5):483-485.

[3] 耿文茂,范丹鳳.新生兒消化道穿孔35例臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007,11(2):106-108.

(收稿日期：2014-01-24)