李菊仙葉 楊丁士標(biāo)

1浙江省建德市第三人民醫(yī)院 建德 311612

2杭州市紅十字會醫(yī)院

高齡骨折患者院內(nèi)獲得性肺炎分析及干預(yù)對策

李菊仙1葉 楊2丁士標(biāo)2

1浙江省建德市第三人民醫(yī)院 建德 311612

2杭州市紅十字會醫(yī)院

高齡；骨折；院內(nèi)獲得性肺炎；干預(yù)措施

隨著我國迅速進入老齡化社會，高齡骨折患者住院率日益增加，除骨折外，并發(fā)癥的發(fā)生往往成為影響患者預(yù)后的很大因素。醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥。據(jù)文獻報道，高齡患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）感染是年齡＜65歲患者肺炎發(fā)生率的4倍[1-2]，預(yù)后不佳，死亡率高，國內(nèi)報道HAP引起的死亡率達34.2%[3]。必須引起臨床高度關(guān)注。筆者對486例高齡骨折患者發(fā)生HAP情況進行回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2009年1月—2013年1月入住杭州市紅十字會醫(yī)院骨科高齡骨折患者486例，男283例,女203例，年齡76～102歲，平均（82.5±3.2）歲。參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制定的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和指南（草案）”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）46例，男27例,女19例，年齡77～98歲,平均（83.4±3.6）歲；脊柱骨折23例（50.0%），髖部骨折18例（39.1%），其余四肢骨折5例（10.9%）；合并基礎(chǔ)疾病：冠心病31例（67.4%），慢性心衰18例（39.1%），腦卒中后遺癥20例（43.5%），慢性阻塞性肺疾病13例（28.3%），2型糖尿病13例（28.3%），惡性腫瘤3例（0.06%）；合并兩種以上基礎(chǔ)疾病占45%，合并3種以上基礎(chǔ)疾病占35.8%。

1.2方 法 對診斷為HAP的患者均常規(guī)進行痰涂片、痰培養(yǎng)+藥敏試驗。體溫超過38.5℃進行血培養(yǎng)。對高齡骨折HAP住院時間與院內(nèi)獲得性肺炎關(guān)系、細(xì)菌分布、耐藥情況及預(yù)后等進行統(tǒng)計分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1HAP發(fā)生率 486例高齡骨折患者，住院時間＜1個月278例，發(fā)生HAP 5例，發(fā)生率1.80%；住院時間～3個月182例，發(fā)生HAP 30例，發(fā)生率16.48%，與住院時間＜1個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；住院時間超過3個月26例，發(fā)生HAP 11例，發(fā)生率42.31%，明顯高于前兩組（P＜0.01）。

2.2細(xì)菌培養(yǎng)及多藥耐藥情況分析 痰標(biāo)本及血培養(yǎng)，共分離出病原菌45株,其中革蘭陰性菌39株（86.7%），革蘭陽性菌5株（11.1%），真菌1株（2.2%），排列前6位的致病細(xì)菌依次為：銅綠假單胞菌12株（26.7%）、肺炎克雷伯菌9株（20.0%）、鮑曼不動桿菌7株（15.6%）、金黃色葡萄球菌4株（8.9%）、大腸埃希菌3株（6.7%）和黏質(zhì)沙雷菌2株（4.4%）。藥敏結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌耐藥性嚴(yán)重，呈現(xiàn)高耐藥、多重耐藥特性。本組銅綠假單胞菌僅對氨基苷類、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦保持較好敏感性，對其他抗菌藥物耐藥率＞40%，對亞胺培南的耐藥率達62.4%。鮑曼不動桿菌是僅次于銅綠假單胞菌的另一個院內(nèi)感染的重要非發(fā)酵菌，對阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為25.6%和38.3%，對亞胺培南耐藥率達73.5%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比率分別為51.2%和33.6%，對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南有較好敏感性，耐藥率＜10.0%，對喹諾酮類藥物耐藥率達21.3%～43.5%。黏質(zhì)沙雷菌除對氨芐西林、頭孢唑啉耐藥外，對其他測試藥物均敏感。MRSA分離率為50.0%。金黃色葡萄球菌對青霉素完全耐藥，對喹諾酮類、慶大霉素、四環(huán)素耐藥達50.0%～70.0%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。

2.3預(yù) 后 46例高齡院內(nèi)感染HAP患者中,發(fā)生左心衰加重28例，Ⅰ型呼衰8例，Ⅱ型呼衰6例，腎功能不全5例，水、電解質(zhì)紊亂26例，菌群失調(diào)性腸炎9例。46例中死亡8例，死亡率7.4%。與相關(guān)文獻報道的同類患者8.2%死亡率相近[5]，但遠高于我科近5年平均0.26%的住院死亡率（P＜0.01）。

3 討論

3.1HAP發(fā)病的影響因素 近年來，非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌已成為院內(nèi)感染，尤其是醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原菌[6]。本組高齡患者HAP發(fā)生率0.94%,住院時間超過3個月者，HAP發(fā)生率高達42.3%。HAP發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：高齡骨折患者合并癥多，部分患者無法耐受手術(shù)，而手術(shù)后患者骨折愈合時間也比中青年患者明顯延長，易長期臥床,誤吸機會明顯增多；高齡患者肺的彈性回縮力、胸壁順反射受損，咳痰能力明顯降低；高齡老人多種慢性疾病并存，機體抵抗力弱,手術(shù)對身體存在一定的打擊，感染機會增多，心衰、腦卒中、血糖波動、慢性肺部疾患均是易感因素；長期住院，病房通氣條件差,交叉感染幾率提高。

本組結(jié)果顯示，院內(nèi)感染細(xì)菌譜正在發(fā)生變化，耐藥性顯著增加，甚至超廣譜耐藥。本組HAP患者分離出病原菌仍以銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌為主。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿對亞胺培南的耐藥率分別高達62.4%和73.5%，可能與臨床過多使用碳青霉烯類藥物有關(guān)[7]。

3.2干預(yù)措施 高齡骨折患者往往合并癥較多，患者和家屬對手術(shù)有很大顧慮，醫(yī)務(wù)人員須加強患者及家屬的健康教育，有效縮短住院時間；尤其對脊柱和髖部骨折患者，應(yīng)和家屬進行溝通達成共識，積極進行術(shù)前準(zhǔn)備，創(chuàng)造手術(shù)時機，以避免長期臥床。術(shù)后鼓勵患者早期坐位，在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者早期下地活動。在符合出院標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時回家康復(fù)。

對于自身情況無法耐受手術(shù)的臥床高齡患者要加強基礎(chǔ)護理。誤吸是引起HAP的主要原因，要告知陪護人員喂食應(yīng)少食多餐，補充足夠的水分以稀釋痰液，在病情允許情況下，進食時患者應(yīng)保持半臥位或側(cè)臥位。積極預(yù)防口腔及呼吸道的真菌感染；保持呼吸道通暢，定期翻身、叩背；痰液黏稠的，可霧化治療，必要時給予吸引，避免使用中樞性抑制的鎮(zhèn)靜劑、止咳藥。正確的手衛(wèi)生行為能明顯降低醫(yī)院感染發(fā)生率。醫(yī)務(wù)人員在操作前后要及時、正確洗手，同時指導(dǎo)患者和陪護人員手衛(wèi)生。

對各種侵入性導(dǎo)管加強消毒管理，規(guī)范無菌技術(shù)操作，預(yù)防交叉感染。院感部門要每月進行室內(nèi)空氣培養(yǎng),使細(xì)菌數(shù)＜500cfu/m3。對已感染患者盡快有效隔離,及時采樣進行病原菌及耐藥性監(jiān)測，了解本院病原菌耐藥特點及趨勢，及時指導(dǎo)和規(guī)范臨床合理用藥，提高臨床治愈率和控制感染。

［1］黃帶發(fā)，張麗輝，賀順川，等.119例高齡患者院內(nèi)獲得性肺炎的臨床分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（15）：132-134.

［2］Chong CP，Street PR.Pneumonia in the elderly：A reviewof the epidemiology，pathogenesis，microbiology，and clinical Features［J］.South Med J，2008，101（11）：1141-1145.

［3］吳寧，錢曉明，劉玉亭.38例高齡銅綠假單胞茵肺部感染的臨床分析［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（3）：202.

［4］中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和指南（草案）［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2004，14（3）：160.

［5］楊華.老年患者院內(nèi)獲得性肺炎危險因素分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17（9）：1609-1610.

［6］李湘燕，鄭波，侯芳.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告：痰標(biāo)本來源細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（24）：5157-5161.

［7］肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-495.

修回日期：2013-09-28

2013-09-04