唐志苗 夏銀獻

原發(fā)性食管小細胞癌12例診治分析

唐志苗 夏銀獻

原發(fā)性食管小細胞癌（primary esophageal small cell carcinoma，PESC）是一種非常少見的惡性腫瘤，其胃鏡、影像學、臨床表現(xiàn)等與食管鱗癌、腺癌相似，但其生物學行為、組織來源及治療等不同于食管鱗癌及腺癌，具有癥狀出現(xiàn)早、生長速度快、病情發(fā)展迅速、早期就可發(fā)生轉移的特點。治療的標準方法目前仍未確定。本文收集我院近年收治的12例PESC的患者的臨床資料，對其治療效果和預后因素進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集1985年7月至2013年12月我院經病理檢查確診為原發(fā)性食管小細胞癌（primary esophageal small cell carcinoma，PESC）12例患者的病例資料。其中男9例，女3例；年齡42～77歲，中位年齡59.5歲?；颊邚挠邪Y狀到確診時間為0.5～8個月（平均3.6個月）?；颊咧饕Y狀一般為吞咽困難、體重減輕、胸痛。所有患者接受食管吞鋇片、胸部CT及食管鏡檢查。其中胸食管上段1例，中段5例，下段6例；其中1例包括胸中段及胸下段兩段病灶。臨床分型：髓質型5例，潰瘍型4例，蕈傘型2例，縮窄型1例。病理學檢查明確診斷為小細胞癌，其中單純小細胞食管癌8例，混合型小細胞食管癌（均為小細胞癌伴鱗癌）4例。按1997UICC的TNM分期標準，初次接受治療時臨床分期：Ⅱa期5例，Ⅲ期6例，Ⅳa期1例，無Ⅰ期病例。

1.2 方法 8例患者采用全麻氣管插管下食管癌切除、食管胃吻合術（經左胸切口3例，經右胸及腹部切口5例），其中7例為根治性切除術，1例為姑息性切除術，術后放療5例，化療7例，放療加化療4例。3例患者采用單純化療治療，方案為鬼臼乙叉甙+順鉑（VP-16+DDP）和環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿（CTX+ADM+VCR）兩種方案，放療劑量為40～70Gy。

1.3 結果 7例手術患者無圍手術期死亡，無術后近期并發(fā)癥發(fā)生，其中術后1～8個月出現(xiàn)骨轉移3例，肝轉移1例，腦轉移1例；2～13個月出現(xiàn)頸部、縱隔、腹腔淋巴結轉移6例，2例單純化療患者，1例化療2個療程，生存3個月后因肝、骨、皮膚、縱隔淋巴結轉移死亡；1例化療進行3個療程后，出現(xiàn)鎖骨上淋巴結及縱隔淋巴結轉移，行放療，放療劑量為60Gy，拒絕繼續(xù)化療，目前患者予鼻飼管營養(yǎng)支持及中藥治療，已生存22個月，且生活質量良好。9例患者術后均隨訪至2013年12月，平均隨訪時間為5～22個月。至末次隨訪，12例患者中，已有11例患者死亡，1例健在。死亡11例患者的中位生存期為10.5個月，患者均死于PESC轉移。

2 討論

PESC是一種惡性程度高、預后差、臨床較為罕見的惡性腫瘤。原發(fā)性食管癌最常見的組織學類型是鱗狀細胞癌，其他組織學類型如腺癌較為少見，小細胞癌則更為少見，約占所有類型食管癌的0.4%～7.6%[1-2]。PESC的發(fā)生機制目前尚不明確，但很多患者具有吸煙及酗酒史。其組織來源目前存在兩種學說，一是認為起源于食管黏膜內基底層或黏膜下腺體的神經內分泌細胞，即APUD細胞。另一種觀點則認為是起源于內胚層的多潛能原始干細胞。

PESC好發(fā)于食管中、下段，上段者少見。本組患者的病變位于中下段者占91.6%（11/12），與文獻報道的結果相似[3]。PESC的主要臨床表現(xiàn)為進行性吞咽困難、胸骨后疼痛、體重下降，部分患者可有聲音嘶啞和消化道出血癥狀，異位神經內分泌癥狀罕見。病情發(fā)展迅速，早期就可發(fā)生轉移是本病的最大特點。對于病情發(fā)展快并伴有明顯胸骨后疼痛的病例，應考慮本病的可能性。轉移器官以肝、肺及鎖骨上淋巴結多見[4]，而腦轉移者很少見報道[5]。我們認為，盡管PESC與食管鱗癌存在相似的臨床表現(xiàn)，但PESC也有明顯區(qū)別于食管鱗癌的臨床特點：（1）PESC具有更高程度的惡性侵襲性生物學行為，就診時相當比例的患者被診斷為晚期；（2）PESC預后與TNM分期提示的預后并不符合，PESC與小細胞肺癌在生物學行為上更接近；（3）經治療后PESC的總體生存時間明顯短于食管鱗癌，中位生存期，僅為7～13個月；（4）光學顯微鏡下PESC為典型的“燕麥”狀細胞，神經內分泌相關蛋白，如突觸素（Syn）、CD56、神經元特異性烯化醇（NSE）、嗜鉻素A（CgA）等，可作為與鱗癌鑒別的分子標志物[6-7]。因此，臨床上應將PESC作為一種特殊類型的食管惡性腫瘤進行治療。

PESC的診斷依靠上消化道鋇餐造影、胸部CT、胃鏡及組織活檢等，但術前食管鏡活檢對此病的診斷有一定的局限性，有時低分化鱗癌與小細胞癌在光學顯微鏡下難以區(qū)別，或者為混合型，因此術前診斷確診率不高，確診主要依靠病理組織學檢查。郭梅等[8]報道72例PESC中發(fā)現(xiàn)14例伴有鱗癌或腺癌分化，說明PESC成份的復雜性，再加上胃鏡取材的局限性導致術前活檢誤診或漏診。這就要求胃鏡下多點取材來提高活檢切片的確診率。PESC的診斷有時較為困難，還需進一步行免疫組織化學檢測，因此大多數(shù)患者在術后才確診為PESC。PESC的病理特點：是瘤細胞體積小而較一致、核漿較大、核深染片塊狀排列，呈菊形團狀，浸潤性生長。瘤細胞分化常不一致，有的區(qū)域呈燕麥細胞樣，有的區(qū)域瘤細胞胞質豐富，紅染，核仁不清，形似裸核，胞核呈不規(guī)則、圓形或軟圓形，常伴有擠壓變形。根據細胞學表現(xiàn)可分為小細胞型、燕麥細胞型、基底細胞樣型、混合細胞型4型。對于確診PESC者還應行纖維支氣管鏡和胸部CT檢查以除外小細胞肺癌，同時胸腹部CT及內鏡超聲對于術前分期及選擇合適的治療方案是必要的，必要時應行核素掃描以除外遠處轉移。本組PESC患者的臨床主要特點等均與文獻報道相符合。

鑒于PESC的特殊性，目前臨床上對于PESC治療方法的選擇仍存在爭議：一是PESC易發(fā)生轉移而成為一種全身性疾病，故應采用非手術治療；二是由于目前暫無理想的放、化療藥物及方案，對局限的病變應給予及早切除[9]。我們的體會是以外科切除為主，術后輔以化療、放療的綜合治療措施較為適宜，但對于術前已有淋巴結轉移患者的手術應慎重選擇。外科手術是治療Ⅰ～Ⅱ期病例的主要治療手段，手術強調切除病變的完整性，以及切除的長度與深度。術后化療可提高療效，一般于手術后1個月進行為宜，過早化療可因患者手術創(chuàng)傷，體質未恢復等原因容易增加手術并發(fā)癥，且各系統(tǒng)因化療藥物毒性大而不能堅持治療，而對于Ⅲ～Ⅳ期和體質較差病例，則應以化療和放療為主要治療手段。研究[10]顯示，PESC患者1、3、5年生存率分別為42.2%，12.1%，4.6%。本組PESC患者中位生存期為10.5個月與文獻報道PESO患者10.3個月中位生存期相近，目前只有1例Ⅱ期患者行手術治療加術后化、放療患者生存22個月，這可能與大多患者未能及早診治有關。

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[9]李輝,劉曙光,劉希斌,等．原發(fā)性食管小細胞癌47例預后分析[J]．腫瘤, 2009,29(2):180-181．

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2014-09-02）

（本文編輯：田云鵬）

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