任兵，任獻(xiàn)青

急性頸部淋巴結(jié)炎是兒科常見病，2～5歲多見，冬春季節(jié)多發(fā)，在祖國醫(yī)學(xué)中屬“頸癰”范疇。臨床上常反復(fù)發(fā)作，容易化膿，纏綿難愈，治療較為棘手。筆者在攻讀研究生學(xué)位期間，對本病治療有一些心得體會，現(xiàn)簡述如下。

1 病因病機(jī)

本病多因外感六淫，或過食膏粱厚味，內(nèi)郁濕熱火毒，或外來傷害，感受毒氣等，引起邪毒壅聚，致使?fàn)I衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成，以風(fēng)溫風(fēng)熱為多。具體說來，小兒體屬“純陽”，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，易外感風(fēng)溫邪毒，灼津成痰，同時“脾常不足”，脾胃虛弱，易聚濕生痰，內(nèi)因外因結(jié)合，使痰毒互結(jié)于少陽、陽明之絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而致本??；或由肝胃火毒上攻，挾痰凝結(jié)聚于局部而成。也有因乳蛾、口疳、齲齒或頭面疥瘡等，邪毒流竄而誘發(fā)。正如《瘍科心得集·辨頸癰銷喉癰論》中曰：“頸癰生于頸之兩旁，多因風(fēng)溫痰熱而發(fā)。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒機(jī)體免疫力相對低下，同時口咽部細(xì)菌感染機(jī)會較多，而淋巴結(jié)發(fā)育不成熟，淋巴小葉分隔不清，淋巴濾泡尚未形成，且被膜較薄，故屏障作用差，易造成口咽部繼發(fā)細(xì)菌感染并侵犯頸部淋巴結(jié)而引發(fā)本病。由此可見，祖國醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病認(rèn)識基本一致。

2 治療方面

2.1 強(qiáng)調(diào)早期治療 早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是防治本病的關(guān)鍵。小兒發(fā)病容易，傳變迅速，如果炎癥未能及時控制，較重者可發(fā)展為淋巴結(jié)周圍炎，導(dǎo)致感染的淋巴結(jié)互相粘連，形成不規(guī)則硬塊，不易推動，嚴(yán)重者可形成膿腫，炎性硬塊變軟，觸之有波動感，轉(zhuǎn)為化膿性淋巴結(jié)炎，需外科手術(shù)治療。誠如祖國醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“既病防變”。

2.2 內(nèi)治、外治相兼 本病早期多為實(shí)證，發(fā)病與風(fēng)、熱、痰、毒有關(guān)，治療上予五味消毒飲加減，可達(dá)到清熱解毒散結(jié)功效。同時強(qiáng)調(diào)在重用寒涼藥的同時，要固護(hù)脾胃。如《幼科發(fā)揮》云：“用藥者，偏寒則傷脾，偏熱則傷胃。制方之法，宜五味相濟(jì)、四氣俱備可也?！绷硗怆S著社會發(fā)展，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，小兒體質(zhì)也發(fā)生了改變，積熱已成為本病發(fā)生的主要內(nèi)因，故平素飲食營養(yǎng)應(yīng)注重均衡，葷素搭配，如《景岳全書.小兒則》云：“小兒飲食有任意偏好者，無不致病?！?/p>

同時根據(jù)外治之法作用迅速，直達(dá)病所，小兒多能接受。而且自古就有“良醫(yī)不廢外治”之說，故采用院內(nèi)制劑青黃膏(青黛、大黃、赤小豆)貼敷病灶，通過透皮吸收作用，提高局部藥物濃度，共奏清熱解毒、軟堅散結(jié)功效。正如《理瀹駢文》指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！?/p>

2.3 中西結(jié)合，雙管齊下 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性淋巴結(jié)炎系化膿菌沿淋巴管侵入淋巴結(jié)，或局部的感染灶蔓延至淋巴結(jié)，引起的淋巴結(jié)化膿性感染性疾病[1]。病原菌以金黃色葡萄球菌為主，其次是溶血性鏈球菌。治療以抗生素為主，如青霉素、頭孢菌素等，在有全身癥狀時療效肯定，但是療程很長，可能出現(xiàn)耐藥及胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低等副反應(yīng)，同時有抗生素治療后反見僵硬現(xiàn)象。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸癰多由感受風(fēng)溫、風(fēng)熱之邪而令經(jīng)脈不通而生。臨床結(jié)合本病病機(jī)與中藥配伍原理，方選五味消毒飲加減治療本病，同時運(yùn)用院內(nèi)制劑青黃膏外用治療，彌補(bǔ)西醫(yī)對癥治療的局限及減少了副反應(yīng)的發(fā)生，縮短病程，同時隨癥加減，靈活運(yùn)用。

3 病案舉隅

患兒，女，7歲，以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊5 d，發(fā)熱1 d”為代主訴由2014-05-20就診，5 d前患兒左側(cè)頸部出現(xiàn)1個包塊，約鵪鶉蛋大小，有壓痛，無局部發(fā)紅、破潰等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查彩超：左側(cè)頜下實(shí)質(zhì)性包塊(腫大淋巴結(jié)可能)，予抗感染治療4 d，效不佳，1 d前患兒發(fā)熱，熱峰39.0 ℃，自服布洛芬后體溫漸降。遂至本院就診?？滔掳Y：患兒低熱，體溫38.2 ℃，左側(cè)頸部腫大，納眠尚可，大便偏干，小便色赤。既往史：有慢性扁桃體炎病史。查體：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。咽腔充血，扁桃體Ⅲ度腫大，左側(cè)頸部有1包塊，約3 cm×3 cm大小，質(zhì)中偏硬，邊界清晰，不活動，壓痛明顯，頸部活動受限。雙側(cè)頸部可捫及數(shù)枚綠豆大小腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：血常規(guī):白細(xì)胞:13.2×109/L,中性粒細(xì)胞:11.2×109/L,中性粒細(xì)胞百分比:85%,C反應(yīng)蛋白：40 mg/L。排除結(jié)核感染及腮腺炎。中醫(yī)診斷：頸癰(風(fēng)熱痰結(jié))，西醫(yī)診斷：急性頸部淋巴結(jié)炎,慢性扁桃體炎。中醫(yī)根據(jù)“急則治其標(biāo)”，以疏風(fēng)清熱、化痰散結(jié)為治則，方以五味消毒飲加減，藥物如下：連翹、蒲公英、野菊花、紫花地丁、牛蒡子、火麻仁各10 g，魚腥草15 g，柴胡12 g，金銀花、甘草各6 g，水煎服，日1付。同時輔以青黃膏貼敷患側(cè)，每日1次，每次2貼。治療1天后，體溫穩(wěn)定，治療3 d后，頸部可輕度活動。治療5 d后頸部包塊稍縮小，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白基本正常。治療1周后頸部包塊成1 cm×1 cm大小，效果甚佳。

4 結(jié)語

急性頸部淋巴結(jié)炎屬于中醫(yī)“頸癰”范疇，又稱夾喉癰，俗稱“痰毒”。由于感受風(fēng)熱濕毒之邪，從口鼻而入，內(nèi)有濕熱蘊(yùn)結(jié)，邪毒蘊(yùn)熱，郁久化火，壅塞皮肉之間，痰毒互阻，結(jié)塊而腫的急性疾病?！邦i癰”之名最早見于《素問·病能論篇》書中記載：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已”?！动兛菩牡眉だ浴匪觯骸吧w以瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫、風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也……”本病多屬實(shí)、屬熱，兼有氣滯或血瘀。故方選五味消毒飲，其出自中醫(yī)古籍《醫(yī)宗金鑒》，為清熱消毒的代表方。方中金銀花性味甘寒，入肺、心、胃、大腸經(jīng)，善于清熱解毒療瘡，加連翹性味苦微寒，歸肺、心、膽經(jīng)，長于瀉火解毒、消癰散結(jié)，二者均為“瘡家圣藥”；蒲公英、野菊花、紫花地丁、牛蒡子、魚腥草清熱解毒，其中野菊花為治療疔瘡腫毒之上品，《本草正義》譽(yù)紫花地丁為“癰腫疔毒通用之藥”；患兒低熱，加柴胡以疏風(fēng)散熱，清解少陽之邪；患兒大便偏干，加火麻仁以潤腸通便；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共達(dá)清熱瀉火、消癰散結(jié)功效。另外現(xiàn)代研究表明，五味消毒飲不僅能直接抑制、殺傷金葡菌，還能明顯減弱金葡菌殘余株的致病性[2]。

院內(nèi)制劑青黃膏由青黛、大黃、赤小豆三味藥制成?！侗静輩R言》言青黛“其味咸寒，主一切熱毒瘡腫。”《日華子本草》談及大黃能“敷一切瘡癤癰毒”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中將赤小豆列為中品，云“赤小豆，主下水，排癰腫膿血?！逼渲?，現(xiàn)代研究認(rèn)為大黃具有廣譜抗菌(尤其對金黃色葡萄球菌和鏈球菌很敏感)、消炎清熱作用[3]。三藥合用，雖藥味偏少，但效果顯著，其以寒清熱，外敷可經(jīng)肌膚孔竅深入腠理，使之直達(dá)病所，達(dá)到“結(jié)著散之”“堅者削之”的治療目的，且臨床上尚未出現(xiàn)皮膚過敏、破潰等現(xiàn)象。

祖國醫(yī)學(xué)博大精深，采用五味消毒飲加減內(nèi)服聯(lián)合青黃膏外敷，內(nèi)治、外治兼用，治療急性頸部淋巴結(jié)炎效果頗佳，可縮短病程，副反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 鄭樹森.外科學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:85.

[2] 董艷，白雪峰，石學(xué)魁，等.五味消毒飲對金黃色葡萄球菌凝固酶活性的影響[J].時珍國醫(yī)國藥,2001,12(9):790-791.

[3] 何榮桂,王力.外用大黃的經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].中醫(yī)函授通訊,1993,(1):39.

(收稿日期：2014-08-14)