盧婷婷，李智賢，徐邦浩

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530021）

慢性腎功能衰竭是各種腎臟疾病發(fā)展的最終結(jié)局。血液透析是腎臟終末期疾病替代治療的主要方法之一，目前在國內(nèi)、外選擇血液透析治療的患者已超過90%［1］。一條理想的血管通路應(yīng)能為血液透析提供足夠的血流量，保證血液透析程序的完成，同時應(yīng)保證足夠長的使用時間和盡可能少的并發(fā)癥［2］。自體動靜脈造瘺是建立透析通路的首選方法，術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲對前臂血管的檢查，可協(xié)助選擇合適的造瘺血管，有助于提高人工動靜瘺的成功率。現(xiàn)將我院2011年3月至2013年3月113例欲行前臂橈動脈－頭靜脈造瘺手術(shù)患者術(shù)前行超聲檢查選擇手術(shù)血管的結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 113例尿毒癥晚期患者中，男72例，女41例；年齡18～72歲，平均45.52歲。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用百勝DU6、邁瑞DC－7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露上肢和肩關(guān)節(jié)區(qū)，受檢上肢靠近檢查者，上肢外展和外旋各45°、90°。①動脈檢查方法：二維超聲及彩色超聲觀察腋動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈的走行、形態(tài)及彩色血流充盈情況，重點(diǎn)觀察橈動脈的內(nèi)徑及血管壁的情況，測量內(nèi)膜中層厚度，觀察有無鈣化、斑塊等。對患者動脈行橈動脈反應(yīng)性充血測定：緊握拳頭或應(yīng)用壓力袖囊2 min后立即放松，記錄橈動脈血流峰值流速的變化，峰值血流速度增加＞5 c m／s為反應(yīng)性充血充分，反之為不充分或缺失［3］。②靜脈檢查方法：二維超聲及彩色多普勒超聲觀察深、淺靜脈管腔內(nèi)血流是否充盈完整。上臂捆綁止血帶，觀察頭靜脈、貴要靜脈走行及其分支，重點(diǎn)測量前臂準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域內(nèi)頭靜脈內(nèi)徑及其是否有較大分支，標(biāo)明頭靜脈走行及分支方向。

2 結(jié)果

本組113例最終實(shí)施手術(shù)者98例，手術(shù)方式為前臂頭靜脈－橈動脈端側(cè)吻合。術(shù)中血管充盈良好，可觸及明顯搏動，聞及血管雜音。90例患者中，內(nèi)瘺68例4周后成熟，12例3周后成熟，造瘺血管可用，成功率91.8%。術(shù)后造瘺血管不可用的患者8例中，7例為術(shù)前超聲示頭靜脈內(nèi)徑在應(yīng)用止血帶后內(nèi)徑小于2.5 mm；1例因動脈硬化斑塊形成，管徑偏小，為1.5 mm，術(shù)中動脈血管壁較脆，手術(shù)困難，術(shù)后因血流量不足，血栓形成。未手術(shù)15例中，6例橈動脈管壁內(nèi)膜中層增厚，大片強(qiáng)回聲斑塊形成且最狹窄處直徑狹窄率50%以上；1例橈動脈管壁內(nèi)膜中層增厚，可見部分強(qiáng)回聲斑塊，管腔內(nèi)徑為1.5 mm；8例頭靜脈內(nèi)徑在應(yīng)用止血帶后內(nèi)徑小于2.5 mm。

3 討論

血液透析是治療腎衰竭的一種主要手段，動靜脈造瘺手術(shù)為血液透析患者開辟了一條有效的血管通路，大大延長透析患者的生命，提高其生存質(zhì)量。有研究［4－5］稱，20%～50%的患者僅行常規(guī)檢查無法滿足臨床需要。動－靜脈內(nèi)瘺術(shù)大多選擇在前臂，上臂和下肢由于靜脈位置較深，穿刺不便，很少使用［6］?，F(xiàn)將術(shù)前超聲對造瘺血管進(jìn)行選擇、評估的方法總結(jié)如下。3.1 動脈檢查

3.1.1 因部分患者橈動脈先天解剖學(xué)變異，所以超聲動脈檢查應(yīng)以實(shí)施手術(shù)的橈動脈為重點(diǎn)，主要檢查上肢動脈走行及其通暢性。重點(diǎn)在腕部擬手術(shù)位置清楚顯示橈動脈，測量血管壁兩內(nèi)膜層之間的內(nèi)徑，觀察橈動脈內(nèi)徑是否有狹窄，有無鈣化、斑塊等，有斑塊者標(biāo)明其位置及大?。?］。部分患者因動脈粥樣硬化致動脈血壁脆性增加或動脈管徑變細(xì)術(shù)而導(dǎo)致造瘺手術(shù)失敗。文獻(xiàn)［8］報道，橈動脈內(nèi)徑＞1.6 mm時成功率較為理想；內(nèi)徑＜1.6 mm時造瘺失敗率明顯增高，所有早期失敗的患者內(nèi)徑均≤1.6 mm。本組未手術(shù)15例中6例橈動脈管壁內(nèi)膜中層增厚，大片強(qiáng)回聲斑塊形成且最狹窄處直徑狹窄率50%以上，未能實(shí)施手術(shù)。本組術(shù)后造瘺血管不可用的患者中1例因動脈硬化斑塊形成，管徑偏小，術(shù)中動脈血管壁較脆，手術(shù)困難，術(shù)后因血流量不足，血栓形成。

3.1.2 血液透析必須首先滿足透析通道有足夠的血流量，有報道［4］稱，在反應(yīng)性充血充分時失敗率僅為5%，而在反應(yīng)性充血缺失時失敗率達(dá)61%。亦有報道［9］稱，反應(yīng)性充血對血管造瘺結(jié)果無明顯影響。高海港等［10］對34例擬行自體動靜脈造瘺的患者行相關(guān)血管超聲檢查后認(rèn)為，動脈充血反應(yīng)性檢查在橈動脈內(nèi)徑和形態(tài)處于臨界狀態(tài)時，可以作為很好的補(bǔ)充。本組造瘺成功的90例中14例橈動脈內(nèi)徑為1.6 mm，其中8例反應(yīng)性充血表現(xiàn)為不充分；造瘺不成功的1例動脈內(nèi)徑為1.5 mm，動脈管壁有少量強(qiáng)回聲斑塊，反應(yīng)性充血表現(xiàn)為不充分。結(jié)合本組結(jié)果分析，動脈充血反應(yīng)性檢查對血管造瘺結(jié)果影響不大。

3.2 靜脈檢查 靜脈檢查應(yīng)重點(diǎn)觀察備選靜脈走向及管腔內(nèi)有無血栓或狹窄。作為透析的穿刺點(diǎn)，前臂頭靜脈需有足夠的平直走行長度以滿足穿刺放置針頭的需要，且位置應(yīng)表淺，前壁深度不超過5 mm為宜［7］。頭靜脈位置如有變異，離橈動脈過遠(yuǎn)，手術(shù)難度大大增加，故觀察頭靜脈時須在體表標(biāo)記頭靜脈走行與屬支。頭靜脈因其管壁較薄，易受探頭壓力影響而變形，所以在測量頭靜脈內(nèi)徑時須盡量輕放探頭，避免靜脈變形影響測量。Lockhart等［11］報道，對于橈動脈－頭靜脈造瘺，術(shù)前直徑＞2.5 mm組與直徑＜2.5 mm組，在應(yīng)用止血帶擴(kuò)張后均＞2.5 mm時，2組在滿足透析方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組術(shù)后內(nèi)瘺血管不可用的8例中，7例為術(shù)前超聲示頭靜脈內(nèi)徑在應(yīng)用止血帶后均小于2.5 mm。

通常超聲對動－靜脈造瘺術(shù)前檢查時間較長，與常規(guī)物理檢查相比無明顯優(yōu)勢。但在常規(guī)物理檢查不滿意或伴有年齡較大、肥胖、糖尿病、心血管疾病等危險因素時，術(shù)前應(yīng)行超聲檢查。超聲作為一種價廉、無創(chuàng)性檢查，在了解血管通路方面比血管造影更具有優(yōu)勢，在動－靜脈造瘺術(shù)前評價中有較高的應(yīng)用價值。

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