孫琪，李俊峽

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種遺傳性心肌病，以心室肥厚為特征，常為不對稱性肥厚多累及室間隔，導致左心室血液充盈及射血受阻、心肌舒張期順應性下降。根據左心室流出道（LVOT）有無梗阻又可分為梗阻型和非梗阻型心肌病。肥厚型心肌病全球發(fā)病率約為1/500[1]?；颊呖沙霈F呼吸困難、心絞痛或暈厥，心源性猝死成為35歲以下人群猝死的首要原因[1,2]。因此，HCM患者治療的主要目的為緩解癥狀、預防猝死、干預高危病人，從而提高生活質量和延長壽命。

1 一般治療

HCM患者均不應參加劇烈的競技運動，無論其年齡、性別和種族、是否存在LVOT梗阻、是否接受過室間隔減容治療、是否置入了心臟復律-除顫器。同時建議患者禁酒，避免脫水、失液，如腹瀉、嘔吐、利尿等，不去增加血管擴張風險的場所（如熱水浴、桑拿等）。HCM患者合并冠心病預后差[3]，因此，HCM患者一旦出現心絞痛癥狀應行冠狀動脈檢查，如冠脈CTA、PET、冠狀動脈造影術，評價其冠狀動脈粥樣硬化程度，予以適宜治療。

2 藥物治療

LVOT梗阻患者應避免使用周圍血管擴張劑及利尿劑因降低心室負荷而加重梗阻。負性肌力藥物是治療有癥狀HCM患者的基石，但其對無癥狀患者遠期預后尚未明確，目前常用藥物有：

2.1 β受體阻滯劑 是治療有癥狀HCM患者最常用的一類藥物，可以改善舒張期心室充盈，降低需氧量，從而改善心肌需氧和缺血之間的不平衡[2]。同時，通過減慢心率，降低收縮力，來降低心室內血流速度，從而緩解LVOT梗阻及高心腔內壓力。已經用于治療HCM的β受體阻滯劑包括：普奈洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、美托洛爾。如果小劑量β受體阻滯劑對改善癥狀（心絞痛或呼吸困難）無效，建議增加藥物劑量使患者靜息心率小于60～65 次/分（達到一般可接受和推薦的最大劑量）。竇性心動過緩或嚴重傳導阻滯的患者應慎用。

2.2 鈣通道阻滯劑和雙異丙吡胺 二者作用機理同β受體阻滯劑[4]。對β受體阻滯劑無效或有副作用或禁忌的梗阻型或非梗阻型HCM患者，推薦使用維拉帕米，小劑量開始，滴定到480 mg/d改善患者癥狀。但對壓力梯度高、嚴重心力衰竭或竇性心動過緩的患者，應慎用維拉帕米。對單獨使用β受體阻滯劑或維拉帕米無效的HCM患者，雙異丙吡胺聯用β受體阻滯劑或維拉帕米可改善癥狀（心絞痛或呼吸困難）。同樣，雙異丙吡胺具有抗膽堿能藥物的副作用，可加速房室結傳導，QT延長，使用時應在心電監(jiān)護下進行。對心房顫動的HCM患者，避免單獨使用雙異丙吡胺。

3 室間隔減容治療

LVOT明顯梗阻、癥狀嚴重且對強化藥物治療反應差者，應考慮室間隔減容治療，僅由經驗豐富操作者來進行。適應癥如下：A 盡管進行了最佳的藥物治療，仍存在嚴重的呼吸困難或胸痛（通常達NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級）者，或有時出現妨礙日常活動和生活的勞力性癥狀（如昏厥或近乎昏厥）。B 靜息或隨體力激發(fā)的動態(tài)LVOT梯度≥50 mmHg，伴有室間隔肥厚和收縮期二尖瓣前向運動（SAM）者。C 根據操作者的判斷，目標前間隔的厚度足以安全有效地實施手術者[2]。室間隔減容治療包括：

3.1 室間隔心肌切除術 室間隔心肌切除手術發(fā)展至今已近50年，目前為治療梗阻型HCM患者的金標準[2,5,6]。外科醫(yī)生經主動脈路徑切除肥厚的室間隔來加寬LVOT，切除的室間隔心肌深度一般不超過室間隔厚度的50%，1～1.5 cm。若患者合并冠心病，可同時進行冠狀動脈搭橋術，但手術風險增加。若存在二尖瓣結構異常，可同時行修補或換瓣術。

術后90%以上患者的臨床癥狀改善、LVOT壓力差下降大于90%、剩余壓力梯度小于5%，手術死亡率小于1%[5-7]。有研究表明術后隨訪10至25年，存活率高，與正常人的預期壽命比較無統(tǒng)計學差別[5-8]。目前也有研究表明，對梗阻型HCM的患者行外科室間隔心肌切除術療效令人滿意[9]。

3.2 經皮室間隔化學消融術 自1995年開始，經皮室間隔化學消融術逐漸成為梗阻型HCM患者室間隔心肌切除術的替代治療[10-12]。此治療的目的是“人為”造成室間隔近端局部心肌的梗死，使肥厚的室間隔于收縮期增厚凸向LVOT的程度減輕，從而緩解LVOT梗阻。具體操作為：使用標準造影導管和彎曲指引導線將造影球囊置于前降支的間隔支動脈，建議應用心肌超聲學造影（myocardial contrast echocardiography, MCE）確定間隔支供應的區(qū)域，定位與LVOT梗阻密切相關的心肌面積。定位完成后，沿球囊導管緩慢注入1～3ml無水酒精至間隔支動脈。無水酒精可迅速引起室間隔近端局部治療性的心肌梗死，而諸如經皮血管圈封堵、置入覆膜支架，由于間隔支側支循環(huán)的形成而不易導致治療性心肌梗死。

行室間隔化學消融術的患者80～85%可迅速緩解LVOT梗阻[13]，術后3～6個月LVOT壓力梯度可進一步降低。其成功率低于外科手術，原因為此方法受間隔支動脈的解剖結構影響，間隔支細小、或與主血管成角較大導絲難以進入均可導致操作失敗[14]。

據報道室間隔化學消融術的死亡率為1～2%[2,15,16]。主要并發(fā)癥有完全性房室傳導阻滯，需置入永久心臟起搏器，早期消融術后置入心臟永久起搏器者高達38%，現降至10%左右，多見于原有心臟傳導系統(tǒng)疾病者。因此，已有左束支傳導阻滯（LBBB）、重度電軸左偏或寬QRS波患者是置入心臟永久起搏器的高危人群[17]。但是，即使心電圖完全正常的患者仍有約10%出現完全性房室阻滯。術前所有患者均應置入臨時起搏裝置，術后ICU監(jiān)護3至4 d。室間隔化學消融術還可引起右束支傳導阻滯（RBBB），發(fā)生率約50%。其它并發(fā)癥還包括：左前降支夾層、側支循環(huán)形成、酒精外溢致游離壁梗死及臨時起搏器置入致心肌穿孔等。

由于室間隔化學消融術研究的隨訪時間短、缺乏長期生存率的資料，其遠期預后尚不明確[2,18-20]。已觀察到小于65歲的患者，行外科室間隔心肌切除術者存活率高于室間隔酒精消融術者[21,22]，可能與室間隔酒精消融術后殘存的壓力梯度相對較高有關（約10至15 mmHg）。因此室間隔酒精消融術通常為老年（＞65歲）或不接受外科手術、外科手術高?；颊叩倪x擇。此外消融術不能同時進行糾正其它心臟疾患的手術，如旁路移植、瓣膜置換術等。

4 其它治療

4.1 猝死的危險分層及置入體內除顫起搏器（ICD） 猝死是HCM的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%。對所有HCM患者在初始評估時，都應進行綜合的猝死危險分層[2]。既往有心臟驟停、室顫或持續(xù)室速的患者復發(fā)風險高（每年約10%），應接受ICD作為二級預防治療[23]。已知HCM猝死的危險因素包括極度心肌肥厚（≥30 mm）、HCM猝死的家族史、不明原因的暈厥、對運動的異常血壓反應及非持續(xù)性室速。目前，有研究觀察了置入ICD后因癥狀性LVOT梗阻行外科室間隔心肌切除術的HCM患者，手術解除梗阻后ICD的放電率僅為0.2%[24]。故綜合其它猝死危險因素權衡危險及獲益時仍可以考慮ICD置入。ICD置入是近年來HCM治療的重大進展之一，可以改善預后，挽救生命。

4.2 雙腔起搏治療 雙腔起搏器（DDD）置入治療不應作為緩解HCM患者癥狀的一線治療方法[2]，目前認為對于年齡＞65歲的梗阻型HCM患者，藥物治療難以控制癥狀時，可考慮置入DDD，或對于非上述適應癥已置入DDD的梗阻型HCM患者，可考慮試行雙腔房-室起搏。其機制為：置入DDD后，心室激動從右室心尖開始，使室間隔預先激動，在整個心室收縮射血之前提前收縮而移開流出道，減輕收縮期二尖瓣前移，降低流出道壓力階差，以緩解LVOT梗阻。目前尚無證據表明，雙腔起搏器治療能降低患者猝死風險及改善預后。但置入雙腔起搏器后，不必擔心藥物引起的心動過緩，能夠積極用藥。且當患者出現嚴重心力衰竭時，雙腔起搏可能會改善癥狀，提高生活質量。

4.3 心臟移植 對嚴重心力衰竭（終末期）、非梗阻型HCM患者其它治療無效、EF＜50%（或偶爾EF保留），或對其它治療無效、生長發(fā)育受限的HCM患兒，應考慮心臟移植[2]。

5 總結

負性肌力藥物是治療有癥狀HCM患者、緩解癥狀的基石，常用藥物有：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和雙異丙吡胺。室間隔心肌切除術是治療有癥狀HCM患者的金標準，癥狀緩解及手術成功率大于90%，死亡率小于1%。室間隔化學消融術是有癥狀HCM患者另一種有效的治療。猝死的高?；颊邞萌隝CD。DDD置入不應作為緩解癥狀的一線治療，終末期心力衰竭患者可考慮心臟移植。

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