王志琴，李家富

1 臨床資料

患者男性，71歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高13年，反復(fù)胸痛6個月，加重1周”入院?；颊?月前反復(fù)出現(xiàn)活動后左側(cè)胸前區(qū)悶脹不適伴有左側(cè)上肢和后背部脹痛，伴微汗、心悸，休息或口服速效救心丸后5～10 min可緩解，曾到醫(yī)院就診，考慮“冠心?。ㄐ慕g痛）”，給予藥物保守治療，癥狀可緩解。近一周以來，患者上述癥狀加重，發(fā)作次數(shù)和疼痛程度均增加，休息時也可發(fā)作胸痛，為求進一步治療來我院。既往高血壓病史13年，尿毒癥1年，每周透析兩次。體格檢查：血壓90～99/54～68 mmHg（1mmHg=0.133kPa），患者肥胖體型，頸靜脈無怒張，心前區(qū)搏動不明顯，心濁音界左向擴大，心率約90 次/分，律不齊，偶發(fā)早搏，二尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。輔助檢查：心電圖提示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏。超聲心動圖提示：左房35×65×44 mm，左室舒張末期內(nèi)徑51 mm，室間隔15 mm，左室后壁12 mm，左室射血分數(shù)53%，左室舒張功能減低?；灆z查：血清心肌壞死標記物（TnI）：11.063 ng/ml，肌紅蛋白：237.31 ng/ml；肌酐：980.7 μmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：0.57 mmol/L，三酰甘油（TG）：3.14 mmol/L；腦鈉肽（BNP）：3091 np/ml。入院后初步診斷為：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭，尿毒癥。予以抗心力衰竭、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、繼續(xù)血液透析等治療，待心力衰竭糾正后在腎病內(nèi)科協(xié)助治療下，強化血液透析后行冠狀動脈造影檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈前降支（LAD）近段彌漫性狹窄，最嚴重狹窄處約90%，前向血流TIM3級；中段狹窄，最嚴重狹窄處約85%，前向血流TIM3級；左回旋支（LCX）近中段彌漫性狹窄，最嚴重狹窄處約75%，前向血流TIM3級，第1鈍緣支中段彌漫性狹窄，最嚴重狹窄處約75%，前向血流TIM3級。造影后征得患者及家屬同意后行冠狀動脈介入（PCI）治療，于LAD近段和中段各放置一枚支架。手術(shù)順利完成，術(shù)后繼續(xù)多科聯(lián)合治療，病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

臨床上尿毒癥患者具有冠心病患病率較高的特點，雖然接受了腎臟代替治療，但心血管并發(fā)癥仍是其主要的死亡原因，心血管病死率約占40%～50%，是腎功能正常人群的5～10倍[1]。目前針對終末期腎病合并冠心病患者治療主要是藥物治療，在藥物治療不理想的情況下可選擇CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）或PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)）進行血運重建[2]。藥物治療是其基礎(chǔ)治療，對藥物治療不理想者，既往研究和臨床實踐中首選CABG，但CABG超過8.2%～10.6%，遠期預(yù)后也較差[2,3]。冠脈造影為冠心病的診斷金標準，近年來已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，但對于終末期腎臟病患者造影劑會引發(fā)血容量增加誘發(fā)肺水腫及出血風險。因此，探索在此類人群中進行冠狀動脈造影檢查及PCI治療的安全性及臨床療效顯得尤為重要，但國內(nèi)外的相應(yīng)研究較少，針對這類患者支架置入的臨床研究結(jié)果尚有爭議，且對重度腎功能不全合并非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者的療效/風險評估尚缺乏足夠的資料，大多以個案的方式報道。根據(jù)美國2004-2009年腎病數(shù)據(jù)顯示透析患者行支架置入術(shù)后醫(yī)院內(nèi)死亡率約為2.7%，術(shù)后1年、2年、5年生存率分別為71%、35%和24%。與以前報道CABG術(shù)比較，院內(nèi)死亡率明顯下降[3]。國內(nèi)個案報道中也多認為在接受規(guī)律透析下，可安全接受相應(yīng)的冠脈造影和支架置入，臨床預(yù)后良好[4,5]。

該冠心病患者在積極藥物治療后仍然出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作型心絞痛，輕度運動下出現(xiàn)缺血發(fā)作，心肌損傷標志物（TnI）升高，為NSTE-ACS患者，持續(xù)血壓偏低，冠狀動脈造影提示為多支病變，同時合并尿毒癥、高血壓、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病。根據(jù)2012年中國治療指南指示早期的介入治療可顯著降低復(fù)發(fā)性缺血、再住院和血運重建事件，而且可以降低中期死亡率和心肌梗死發(fā)生率[5]，另外根據(jù)全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）危險評分大于140，存在多重高危因素，患者有進行血運重建指征[6]。而歐洲心臟危險評估系統(tǒng)（EuroSCORE）屬于高危，CAGB死亡率高[7]。

該患者入院時已患尿毒癥并行血液透析，為終末期腎病，年齡大，存在慢性心力衰竭不能耐受手術(shù)或圍手術(shù)期死亡率高的風險[5,8]，患者及家屬不愿行CABG治療，同時外科醫(yī)生也考慮到患者心功能差，終末期腎病，出血風險高，手術(shù)風險大；但疾病嚴重影響患者生活質(zhì)量，正規(guī)藥物治療不能緩解癥狀，因此，在根據(jù)現(xiàn)有文獻資料，在加強血液透析和患者一般情況較平穩(wěn)的情況下考慮行PCI術(shù)治療，改善患者生活質(zhì)量和后期預(yù)后。

PCI術(shù)后與腎病內(nèi)科聯(lián)合治療，心力衰竭控制，病情穩(wěn)定出院，但其遠期效果有待后期的長期隨訪。對于這類行PCI術(shù)同時需要常規(guī)血液透析的患者，在后期的抗凝藥如何調(diào)整，PCI術(shù)后凝血的INR值控制在多少為宜，如何預(yù)防出血風險等問題，有待需要大量臨床研究去解決。目前此類病例國內(nèi)報道甚少，國內(nèi)外尚未統(tǒng)一的治療方案，我們的經(jīng)驗也僅提供有限的借鑒。

[1] Costa SP,Jayne JE,Friedman SE,et al. Cardiac catheterization in the dialysis population in 2012: we know more ,but much remains unknown[J]. Sanin Dial,2012,25(3):257-62.

[2] Takami Y,Tajima K,Kato W,et al. Predictor for early and late outcomes after coronary artery bypass grafting in hemodialysis patients[J]. Ann Thorac Surg,2012,94(6):1940-5.

[3] Shroff GR,Solid CA,Herzog CA. long-tern survival and repeat coronary revascularization in dialysis patients after surgical and percutaneous coronary revascularization with drug-eluting and bare metal stents in the United States[J]. Circulation,2013,127(18):1861-9.

[4] 高翔宇,李虹偉,陳暉. 尿毒癥合并急性冠脈綜合征患者冠脈介入診療安全性及療效觀察[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(18):1457-8.

[5] 李擁軍,常亮. 2012年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南解讀[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2012,4(4):294-6.

[6] 吳同果. 冠狀動脈介入治療適應(yīng)證和禁忌證-PCI指南解讀[J]. 第12屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議?？?

[7] 韓雅玲. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012解讀[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,4(6):37-40.

[8] 楊憶微. 造影劑腎病的危險因素及治療現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(14):7-8.