郭曉萍，梅靜

嚴(yán)重緩慢心律失?？烧T發(fā)血液動力學(xué)障礙致暈厥或心室纖顫（室顫）、心室停搏而危及生命。臨時心臟起搏器作為一種非永久性的置入起搏電極的方法，常用于嚴(yán)重緩慢性心律失常的臨時搶救或預(yù)防性治療[1]，現(xiàn)將我科2011年11月至2013年11月臨時心臟起搏器術(shù)后患者心臟并發(fā)癥發(fā)生情況、原因分析、護(hù)理對策總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2011年11月至2013年11月于解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科接受臨時心臟起搏器置入術(shù)患者106例。其中男性89例，女性17例，年齡40～83歲，平均年齡（65.6±4.9）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種疾病導(dǎo)致全身多器官衰竭患者；置入臨時起搏器時家屬或患者拒絕者。心臟介入手術(shù)保護(hù)性起搏72例，快慢綜合征10例，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯15例，竇性停搏3例，射頻消融術(shù)后3例。

1.2 方法

1.2.1 臨時起搏電極置入方法 采用經(jīng)皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺方法，沿鋼絲送入6F鞘管，回抽靜脈血后給予生理鹽水沖洗，在X線透視下，將臨時起搏電極導(dǎo)管置入右心室心尖部。如出現(xiàn)室性早搏表明導(dǎo)管進(jìn)入右心室，稍回撤電極，與脈沖發(fā)生器連接，測量起搏閾值，符合要求后開始調(diào)整起搏器參數(shù)，設(shè)置起搏電壓為閾值2倍，感知靈敏度1.0-2.0 mV，起搏電壓2.0-5.0 V，起搏頻率55-70 次/分。將靜脈鞘管退出皮膚外，穿刺處縫合并以3M透明貼膜固定電極。外置導(dǎo)線妥善固定不影響患者活動為易。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨時觀察患者有無胸悶、胸痛、頭暈、乏力等不適癥狀；觀察穿刺口有無滲血或血腫形成，并保持穿刺處干燥；觀察有無心室穿孔、氣胸、栓塞、感染、出血、惡性心律失常等并發(fā)癥。

1.3 護(hù)理對策

1.3.1 心律失常護(hù)理 ①術(shù)后心電監(jiān)測：護(hù)士密切監(jiān)測心律、心率變化，注意心率是否與起搏頻率一致；②如有偶發(fā)或頻繁室性早搏時，及早床旁配置除顫儀，并告知醫(yī)師及時調(diào)整起搏導(dǎo)線位置及起搏電壓、起搏域值等參數(shù)；③心律及心率出現(xiàn)異常時立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析；④由于電極的穩(wěn)定性差，患者翻身活動或深吸氣及劇烈咳嗽均可導(dǎo)致臨時起搏電極的脫位，出現(xiàn)起搏和感知功能不良，落在心室易顫期可能誘發(fā)惡性室性心律失常[4]。術(shù)后指導(dǎo)患者平臥或左側(cè)臥位休息，翻身時需家屬協(xié)助，患者咳嗽時應(yīng)用藥物適當(dāng)控制，避免術(shù)側(cè)上臂抬高或外展活動，防大便干燥而用力過猛，常規(guī)應(yīng)用通便藥；⑤不同患者有不同的起搏閾值，術(shù)后記錄起始閾值，并每日測定閾值，應(yīng)比閾值高1-2V。

1.3.2 心室穿孔護(hù)理 ①護(hù)理人員要有扎實(shí)的心電圖理論基礎(chǔ)以及分析判斷能力。ST段改變，既可以了解是否有電極移位，又可以判斷是否安置電極操作中損傷致心肌穿孔。ST段抬高2～3 mV，提示電極與心內(nèi)膜接觸良好。ST段呈弓背向上抬高＞8 mV，提示接觸過緊有心肌穿孔的危險；ST段呈弓背向上抬高＜2 mV，提示有電極移位的危險；②護(hù)理人員熟練掌握心包壓塞的臨床表現(xiàn)：胸悶、胸痛、呼吸困難、煩燥、心率增快、全身冷汗、面色蒼白、血壓下降、脈壓差減小、奇脈等癥狀。如有以上癥狀需迅速報告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。③起搏外露電極妥善固定。應(yīng)用10 cm×12 cm 3M透明敷料固定穿刺處，透明敷料以外電極用3M彈力膠帶采取高舉平臺固定，每兩天更換一次外露電極的固定位置，每班記錄電極外露長度，既防止電極脫位又保護(hù)皮膚免受壓傷。④密切觀察心率、血壓等生命體征變化，患者有無胸痛、劍突下憋脹感等主訴情況。⑤對中心靜脈置管行心包引流患者，保持引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)和量。⑥護(hù)士要有評判性思維，及時發(fā)現(xiàn)前兆，及早備好搶救用藥，同時使各類急救設(shè)備處于完好的備用狀態(tài)。心肌穿孔心包壓塞的預(yù)后與早期診斷、及時有效的處理密切相關(guān)[5]。

2 結(jié)果

106例患者中，25例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，45例經(jīng)股靜脈穿刺，36例經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，均安置臨時起博電極成功，成功率100%，留置電極時間4小時～15天。發(fā)生心律失常20例，因起搏電極刺激或移位導(dǎo)致10例室性早搏，8例室性心動過速，2例室顫。心室穿孔2例，患者均為急性下壁右室心梗，調(diào)整臨時起搏電極位置時損傷局部心肌而致。本研究1例患者行急診介入支架術(shù)后，為避免支架再狹窄，應(yīng)用抗血小板等藥物治療，導(dǎo)致患者連續(xù)數(shù)日引流液達(dá)50 ml，經(jīng)綜合考慮后停用抗血小板藥物，引流液3 d后消失。1例患者拔除起搏器后45 min血壓下降至80/50 mmHg，出現(xiàn)惡心，行床旁心臟超聲見心包積液，立即給以心包穿刺引流出血性心包積液200 ml，血壓140/70 mmHg（1mmHg=0.133kPa），留置心包置管引流心包積液，4 d后復(fù)查心臟超聲心包積液完全消失，1個月后復(fù)查心臟超聲未見心包積液。經(jīng)對癥處理后患者均癥狀好轉(zhuǎn)出院。但由于并發(fā)癥出現(xiàn)，出院時間延長（7±2）d。

3 討論

機(jī)械性刺激引起房性期前收縮（早搏）、短陣房性心動過速、室性期前收縮（早搏）和室性心動過速。有相關(guān)報道[2]，安置臨時起搏器時或安裝后24 h內(nèi)極易發(fā)生心律失常。本研究與張海鋼[3]報道一致，均有惡性心律失常以及不同程度的心律失常出現(xiàn)，10例室性早搏，8例室性心動過速，2例室顫。經(jīng)使用鹽酸胺碘酮、鹽酸艾司洛爾藥物靜脈注射及持續(xù)靜脈滴注，并緊急調(diào)整臨時起搏器電極位置，起搏器起搏及感知均恢復(fù)正常，未再發(fā)生室性心動過速、室性纖顫，經(jīng)急救處理后轉(zhuǎn)危為安，病情穩(wěn)定后出院。急性下壁右室心肌梗死導(dǎo)致局部心肌損傷、炎癥、水腫，電極置入時可導(dǎo)致電極導(dǎo)管穿破心?。慌R時起搏電極置入術(shù)中操作粗暴，電極導(dǎo)管質(zhì)地過硬，損傷右室局部導(dǎo)致心肌穿孔；臨時起搏電極植入時間長，與局部心肌發(fā)生炎癥粘連，拔除臨時起搏電極時破壞心肌組織，導(dǎo)致心肌穿孔，心包壓塞。本組2例患者均為急性下壁右室心?；颊?，臨時起搏電極置入早期，監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)起搏奪獲不良，調(diào)整臨時起搏電極位置后出現(xiàn)心包壓塞。

通過分析106例臨時心臟起搏器置入患者心臟并發(fā)癥原因，提示，一旦發(fā)生心臟并發(fā)癥非常危險，早期發(fā)現(xiàn)、及時處理極為重要。就要求護(hù)理人員具有扎實(shí)的心電圖判讀能力、熟練的操作技術(shù)及應(yīng)對各種并發(fā)癥的能力。為患者預(yù)后提供良好的基礎(chǔ)，將臨時起搏器置入術(shù)患者并發(fā)癥危險程度降到最小，是護(hù)理工作者努力的目標(biāo)。

[1] 張承中,張宏敏,楊娟. 保護(hù)性心內(nèi)膜臨時起搏在老年非心臟手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國保健,2007,15(11):69.

[2] 梁慧梅,李華. 老年危重患者床邊安裝臨時心臟起搏器的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22 (9):802-3.

[3] 張海鋼. 臨時起搏器感知不良誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(8):16-7.

[4] 李強(qiáng),潘明,彭瑜,等. 臨時心臟起搏感知不良致多形性室速1例[J].臨床心電學(xué)雜志,2008,18(5):379.

[5] 周娟,盧東芳,袁麗華,等. 起搏電極導(dǎo)管穿破冠狀靜脈竇導(dǎo)致遲發(fā)心臟壓塞的搶救及護(hù)理4例[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(3):16.