伍繼光 楊明善

不同手術(shù)方式治療原發(fā)性翼狀胬肉療效分析

伍繼光 楊明善

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，組織學(xué)上表現(xiàn)為結(jié)膜上皮下結(jié)締組織增厚和彈性改變，上皮襯著的變性結(jié)膜組織越過角膜緣浸潤(rùn)入角膜，可有異物感、流淚癥狀，甚至視力改變。本研究回顧分析我院采用翼狀胬肉單純切除、自體角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植3種不同手術(shù)方式治療翼狀胬肉的臨床資料，并比較3組的術(shù)后復(fù)發(fā)率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2011年3月～2012年9月我院門診和住院的原發(fā)性翼狀胬肉患者91例（104眼），其中男性52例（57眼）、女性39例（47眼）；漢族28例（31眼）、維吾爾族55例（65眼）、塔吉克族5例（5眼）、柯爾克孜族2例（2眼）、回族1例（1眼）；年齡24～75歲，平均61歲。根據(jù)胬肉侵入角膜緣深度分成A、B、C 3組：A組＜2 mm，行翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C 23例（27眼）；B組≤4 mm行自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C 31例（35眼）；C組＞4 mm行羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C 37例（42眼）。術(shù)前常規(guī)檢查排除角結(jié)膜急性炎癥，對(duì)于合并糖尿病、高血壓、冠心病等疾病的患者待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前2～3 d抗生素滴眼液及皮質(zhì)類固醇滴眼液滴眼，所有手術(shù)均在顯微鏡下操作。

A組：翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C。鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，利多卡因注射液局部麻醉翼狀胬肉；沿翼狀胬肉頭部頂端往前約0.5 mm處用刀片劃開角膜上皮層，剝離翼狀胬肉與角膜融合區(qū)組織，分離至角鞏膜緣；鈍性分離鞏膜上組織至半月皺襞，完全剪除增生組織，燒灼止血；用0.02 mg/mL絲裂霉素C稀釋液棉片浸潤(rùn)鞏膜暴露區(qū)3 min后，用100mL生理鹽水連續(xù)沖洗。10-0縫線將球結(jié)膜與鞏膜間斷縫合。手術(shù)操作中切勿損傷眼外肌、鞏膜及內(nèi)阜組織。

B組：自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C。翼狀胬肉切除及絲裂霉素C使用同A組。取上方帶角膜緣干細(xì)胞的薄層適宜大小的球結(jié)膜，干細(xì)胞緣對(duì)合植床角膜緣，球結(jié)膜與球結(jié)膜10-0縫線對(duì)合縫合。

C組：羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C。翼狀胬肉切除及絲裂霉素C使用同A組。裁剪生物羊膜，使其稍大于植床區(qū)。將生物羊膜與濾紙片用手術(shù)鑷分離，保持羊膜平整；將羊膜基底面（即與濾紙接觸面）貼附于結(jié)膜缺損面。10-0的顯微尼龍縫線間斷縫合羊膜球結(jié)膜。

1.3 術(shù)后處理 本組患者均在手術(shù)完畢后術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎。術(shù)后24 h后予以每日換藥，觀察患眼情況；局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d、重組人生長(zhǎng)表皮因子滴眼液4次/d、妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次。術(shù)后5～10 d拆線；門診隨訪3～12個(gè)月。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］痊愈：手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整、無充血；角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和胬肉組織增生。復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血明顯，局部增厚；角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉組織增生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

91例（104眼）術(shù)后出現(xiàn)不同程度輕度畏光、流淚、異物感等眼部刺激癥狀，經(jīng)過局部滴眼治療3～5 d后均消失。翼狀胬肉復(fù)發(fā)主要為肉芽增生。全部患者無角鞏膜溶解、眼球粘連、眼球活動(dòng)受限等嚴(yán)重并發(fā)癥。

由公式（2）計(jì)算各級(jí)理論儲(chǔ)量Yi= K/Ri（Ri為相應(yīng)的等級(jí)值）等級(jí)值取到116（等級(jí)值取116時(shí)，鎳金屬量為3萬t，達(dá)到鎳礦床最小可采規(guī)模），計(jì)算結(jié)果見表3。

本研究91例（104眼）翼狀胬肉患者3組復(fù)發(fā)率比較：A組治愈16例（19眼）、復(fù)發(fā)7例（8眼），復(fù)發(fā)率29.63%。B組治愈30例（34眼）、復(fù)發(fā)1例（1眼），復(fù)發(fā)率2.86%，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.80，P＜0.01）。C組治愈35例（40眼）、復(fù)發(fā)2例（2眼），復(fù)發(fā)率4.76%，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.20，P＜0.01），與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.18，P＞0.05）。

3 討論

翼狀胬肉又稱結(jié)膜變性疾病，是一種增生性、侵襲性，角膜緣因過度受紫外線輻射而受損的結(jié)膜變性組織［2］。各種紫外線照射、風(fēng)沙刺激、角膜微環(huán)境改變、角膜緣干細(xì)胞缺失等理化因素是翼狀胬肉發(fā)生的原因［3］。我國(guó)新疆南疆地區(qū)因海拔高、日照時(shí)間長(zhǎng)、紫外線強(qiáng)、風(fēng)沙大，故翼狀胬肉屬于眼科高發(fā)疾病。翼狀胬肉的治療主要以手術(shù)為主，方法主要包括單純切除、自體角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植術(shù)。術(shù)中同時(shí)使用絲裂霉素C可殺滅術(shù)區(qū)成纖維細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞，有效降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)。絲裂霉素C是一種抗代謝藥物，可以抑制成纖維細(xì)胞的增殖，降低胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)，但在使用中應(yīng)注意藥物濃度和作用時(shí)間，沖洗徹底［4］。良好的顯微手術(shù)技術(shù)是手術(shù)成功的保障，術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，徹底清除病變組織，避免術(shù)后肉芽組織增生，積極控制感染，可有效降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)［5］。

復(fù)發(fā)率的高低是評(píng)價(jià)手術(shù)成功的關(guān)鍵指標(biāo)，傳統(tǒng)的翼狀胬

肉單純切除手術(shù)復(fù)發(fā)率較高。本研究對(duì)翼狀胬肉患者行單純切除聯(lián)合絲裂霉素C治療，復(fù)發(fā)率為29.63%。角膜緣干細(xì)胞是位于角膜緣基底上皮層的特殊細(xì)胞，能有效阻止結(jié)膜上皮的血管向角膜侵入，有效阻止翼狀胬肉復(fù)發(fā)［6］。本研究自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C手術(shù)的復(fù)發(fā)率為2.86%，較單純切除明顯降低。術(shù)中操作應(yīng)注意自體結(jié)膜瓣取材要適當(dāng)、菲薄，干細(xì)胞緣與角膜緣貼附。生物羊膜為鈷60輻射滅菌，有濾紙型的江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司生產(chǎn)的，主要結(jié)構(gòu)為人類胎盤的基底膜膠原組織。生物羊膜使用方便、快捷、省時(shí)，具有抗纖維化、抗新生血管、抗感染、無抗原性、基底膜作用，促進(jìn)眼表上皮愈合，減輕局部炎性反應(yīng)和血管及瘢痕增生，不出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)［7-8］。本研究羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C復(fù)發(fā)率為4.76%，術(shù)前將生物羊膜生理鹽水復(fù)蘇15～30 min，術(shù)中應(yīng)注意羊膜的正反面，基底面應(yīng)與植片區(qū)相貼。

翼狀胬肉患者一般為戶外工作者，農(nóng)牧民居多，就診時(shí)往往翼狀胬肉大而厚。根據(jù)本科幾年來對(duì)翼狀胬肉手術(shù)方式的臨床研究證明，單純切除聯(lián)合絲裂霉素C復(fù)發(fā)率高；自體角膜緣干細(xì)胞移植需在患者另一區(qū)域取材，采取時(shí)其厚薄程度、移植片區(qū)的損傷等對(duì)眼表可能有一定影響，特別是對(duì)于獨(dú)眼及角結(jié)膜欠健康的患者屬于禁忌［9］；羊膜移植材質(zhì)現(xiàn)成、操作簡(jiǎn)便，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，但會(huì)相應(yīng)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總之，自體角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C手術(shù)均能明顯降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，療效相近，相對(duì)于單純切除聯(lián)合絲裂霉素C復(fù)發(fā)率明顯降低，均是治療翼狀胬肉手術(shù)的理想手術(shù)方法。在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者不同情況選擇合適的手術(shù)方式，同時(shí)積極研究原發(fā)性翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制，尋求更加安全、高治愈率、低復(fù)發(fā)率的手術(shù)方式。

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2013-03-05）

（本文編輯 諸靜英）

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院眼科 喀什 844000

伍繼光（Email：wujiguang74＠163.com）