謝珂 陳建強(qiáng) 鄒堅(jiān)定

電子喉鏡配合吹喇叭動(dòng)作診治環(huán)后區(qū)12例異物體會(huì)

謝珂 陳建強(qiáng) 鄒堅(jiān)定

咽喉部異物是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的疾病之一，環(huán)后區(qū)又因解剖位置隱蔽等原因難以直接觀察，所以環(huán)后區(qū)的異物往往容易漏診。本科自2010年以來(lái)對(duì)疑有下咽異物但一般檢查（包括間接喉鏡和食管鋇透檢查）未發(fā)現(xiàn)異物者和食管鋇透檢查提示食管入口異物者26例予以電子喉鏡結(jié)合吹喇叭動(dòng)作進(jìn)行探查治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 資料 有明確異物吞咽病史，就診時(shí)間在0.5 h～3 d，有下咽部刺痛，但間接喉鏡及食管鋇透檢查未發(fā)現(xiàn)異物或僅發(fā)現(xiàn)杓區(qū)水腫者21例，經(jīng)食管鋇透檢查提示有食管入口、環(huán)后區(qū)異物者5例，共26例。其中男性11例、女性15例；年齡16～68歲。全部患者均行經(jīng)鼻電子喉鏡結(jié)合吹喇叭動(dòng)作檢查。

1.2 儀器設(shè)備 日本產(chǎn)Olympus ENF TYPE VT2電子鼻咽喉鏡及其配套活檢鉗FB-52C-1，JVC監(jiān)視器及電腦圖文工作站。

1.3 方法 首先用1%呋喃西林麻黃堿收縮雙側(cè)鼻黏膜2次，用1%丁卡因噴霧鼻腔及咽喉部黏膜2次，每次間隔2～3 min。然后在電子喉鏡導(dǎo)入后，經(jīng)活檢孔滴入1%丁卡因2～3 mL表面麻醉下咽部。丁卡因總量不超過(guò)60 mg。待麻醉滿意后，囑患者仰臥位，頭稍后仰，經(jīng)較寬敞側(cè)鼻腔進(jìn)鏡至下咽部（圖1）。囑患者做吹喇叭動(dòng)作［1］（患者將右手食指放入口中，閉緊嘴唇，用力作吹喇叭樣鼓氣）。待食管入口開(kāi)放即可觀察到環(huán)后區(qū)，發(fā)現(xiàn)異物后調(diào)整鏡頭與異物的距離（1～2 cm）（圖2）；由助手導(dǎo)入帶齒活檢鉗，鉗子頭伸出鏡頭0.5～1 cm，調(diào)整角度使鉗子張開(kāi)方向與異物長(zhǎng)軸垂直。再囑患者深吸一口氣，盡量延長(zhǎng)吹喇叭時(shí)間；同時(shí)迅速鉗緊異物，逆異物刺入方向退離，待異物完全脫離組織后，連同活檢鉗和喉鏡一起退出鼻腔。若異物較大，估計(jì)從鼻腔退出困難者，可退至口咽部后由助手經(jīng)口腔取出。術(shù)后一般無(wú)需特殊處理，僅囑清淡軟食數(shù)日即可。黏膜損傷較大或就診時(shí)間超過(guò)1 d者，加予口服抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

26例患者經(jīng)電子喉鏡配合吹喇叭動(dòng)作發(fā)現(xiàn)并成功取出環(huán)后區(qū)異物12例，其中魚刺9例，形狀大致成針狀或長(zhǎng)圓弧狀，長(zhǎng)度5～20 mm，粗細(xì)0.5～1 mm；魚骨2例，形狀為不規(guī)則三角錐形和尖頭薄片形；雞骨1例，形狀大致成“L”形，長(zhǎng)約15 cm，粗細(xì)1～2 mm。1例發(fā)現(xiàn)環(huán)后區(qū)異物并已鉗離組織后，由于患者吞咽動(dòng)作導(dǎo)致異物滑脫并咽下，經(jīng)食管鋇透檢查未發(fā)現(xiàn)異物，后期隨訪未見(jiàn)異常；由于異物刮刺導(dǎo)致環(huán)后區(qū)和喉咽后壁黏膜損傷、水腫、血腫13例，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療，隨診1周均覺(jué)刺痛和異物感消失，復(fù)查電子喉鏡創(chuàng)面基本恢復(fù)。所有病例均未出現(xiàn)大出血、膿腫或肉芽形成、食管或氣管異物等并發(fā)癥。

3 討論

環(huán)后區(qū)是下咽的一個(gè)解剖分區(qū)，從杓狀軟骨水平以下至環(huán)狀軟骨下緣，因?yàn)榕c喉咽后壁緊緊貼在一起，位置較為隱蔽，一般檢查手段很難較好地觀察到該部位，所以環(huán)后區(qū)異物較易漏診、誤診。由此造成局部繼發(fā)感染、黏膜水腫、膿腫形成，甚至出現(xiàn)喉梗阻癥狀，危及生命［2］。以前取這類異物往往需要住院在全身麻醉下進(jìn)行硬質(zhì)食管鏡手術(shù)取出，或者在表面麻醉下用直接喉鏡經(jīng)口腔取出。這些方法不僅費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，而且患者比較痛苦。電子喉鏡作為一種新型的咽喉部診療工具，具有高清晰度、高準(zhǔn)確性、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、痛苦少，并有放大功能及電腦圖文系統(tǒng)等多種明顯優(yōu)勢(shì)［3］。吹喇叭動(dòng)作能使肺部氣流排出并積留在咽腔，使咽腔內(nèi)壓力增大，氣流向食管入口擠壓，推壓下咽部組織，從而暴露環(huán)后區(qū)［4］。電子喉鏡配合吹喇叭動(dòng)作能很好地暴露環(huán)后區(qū)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并取出異物。相對(duì)于以往由直接喉鏡或硬質(zhì)食管鏡下取環(huán)后區(qū)或食管入口異物，電子喉鏡配合吹喇叭動(dòng)作具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①方便簡(jiǎn)單。患者來(lái)院就診，不用預(yù)約，不用住院，十幾分鐘就能做完檢查并取出異物。②安全無(wú)創(chuàng)傷。電子喉鏡管徑纖細(xì)，質(zhì)地柔軟，表面光滑。③費(fèi)用少。檢查在表面麻醉下進(jìn)行，減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。④患者痛苦小。由于使用經(jīng)鼻徑路，能大大減少患者惡心不適感，尤其適合咽反射敏感的患者。⑤用電視實(shí)時(shí)監(jiān)控及電腦圖文打印系統(tǒng)對(duì)病例進(jìn)行存儲(chǔ)及打印，便于患者及家屬了解病情，增加配合度。

電子喉鏡配合吹喇叭動(dòng)作取環(huán)后區(qū)異物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①活檢鉗夾持異物要牢固，并囑患者切勿做吞咽動(dòng)作，以免異物滑脫后，造成食管或氣管異物可能。為預(yù)防異物萬(wàn)一脫落誤入氣管，術(shù)中患者應(yīng)采用仰臥位。我們遇到1例患者，當(dāng)鉗住異物準(zhǔn)備取出時(shí)，患者做了吞咽動(dòng)作，結(jié)果導(dǎo)致魚刺脫離，并被患者咽入胃中。②如遇到較大異物，夾住后，最好沿刺入反方向退出；如遇異物卡住兩端黏膜，需將異物推向一端，待另一端退出后，再全部取出。以上情況需耐心、謹(jǐn)慎，切勿生拉硬拽，以免造成更大的黏膜損傷。③由于患者做一次吹喇叭動(dòng)作的時(shí)間很短，5～10 s，所以要求操作人員熟悉電子喉鏡性能，技術(shù)動(dòng)作熟練，能準(zhǔn)確迅速定位，且與助手配合默契，以提高異物取出的成功率［5］。

電子喉鏡配合吹喇叭動(dòng)作取環(huán)后區(qū)異物也有不足之處：①患者鼻腔內(nèi)過(guò)度狹窄，雖經(jīng)藥物充分收縮鼻黏膜仍然難以進(jìn)入者不適用。②環(huán)后區(qū)異物較大，表面堅(jiān)硬光滑，活檢鉗難以?shī)A住者不適用（活檢鉗最大開(kāi)口直徑約5 mm）。③患者配合困難，無(wú)法完成吹喇叭動(dòng)作者不適用。④電子喉鏡設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院普及較為困難。

本組成功取出環(huán)后區(qū)異物12例，臨床上尚需積累，擴(kuò)大應(yīng)用例數(shù)，以便進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。但就目前而言，電子喉鏡配合吹喇叭動(dòng)作不失為診治環(huán)后區(qū)異物的一種簡(jiǎn)單、便捷的好方法。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：412.

［2］洪建和，吳國(guó)民，童雷.頸部異物漏診1例［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（6）：382.

［3］湯晨，劉收厚，呂凌云.電子喉鏡下咽部異物探查取出術(shù)98例［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（11）：1310-1311.

［4］朱秋芬，楊甫文，林清，等.電子喉鏡下吹“喇叭”動(dòng)作用于診治下咽部病變21例［J］.福建醫(yī)藥雜志，2012，34（2）：174.

［5］施雪莉，謝珂，陳建強(qiáng)，等.應(yīng)用電子喉鏡鉗取外耳道異物的體會(huì)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（5）：518-521.

2013-06-20）

（本文編輯 楊美琴）

浙江省慈溪市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 慈溪 315300

謝珂（Email：mr.xieke＠163.com）