李六平

高齡白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)的臨床觀察

李六平

隨著社會(huì)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人口老齡化的不斷加劇，我國(guó)老年人口的比例不斷增加，高齡（＞80歲）的白內(nèi)障患者也逐年增多。目前在基層醫(yī)院，白內(nèi)障手術(shù)的方式仍以小切口白內(nèi)障囊外摘除（extracapsular cataract extraction，ECCE）聯(lián)合人工晶狀體（intraocular lens，IOL）術(shù)為主。盡管顯微手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷很小，但對(duì)于身患多種慢性病、對(duì)手術(shù)耐受性較低的高齡患者而言，如何安全度過(guò)圍術(shù)期仍是眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。從2007年6月起，本科在ECCE＋I(xiàn)OL術(shù)中使用前房維持器（anterior chambermaintainer，ACM）完成手術(shù)，并對(duì)圍術(shù)期高齡白內(nèi)障患者的手術(shù)安全措施進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2002年6月～2012年6月本科收治年齡＞80歲的高齡白內(nèi)障患者356例（429眼），以2007年6月為界分為A、B 2組，A組共184例（204眼），其中男性88例（92眼）、女性96例（112眼）；年齡80～93歲，平均85.7歲；術(shù)前視力：光感45眼，眼前手動(dòng)58眼，數(shù)指/30 cm 69眼，0.02～0.05者32眼；術(shù)前全身檢查發(fā)現(xiàn)合并高血壓112例、糖尿病65例、心電圖檢查異常154例、慢性支氣管炎38例、陳舊性腦梗死43例；高度近視26眼、青光眼濾過(guò)手術(shù)后12眼。B組172例（225眼），其中男性73例（98眼）、女性99例（127眼）；年齡80～98歲，平均86.3歲；術(shù)前視力：光感48眼，眼前手動(dòng)62眼，數(shù)指/30 cm 75眼，0.02～0.05者40眼；術(shù)前全身檢查發(fā)現(xiàn)合并高血壓124例、糖尿病68例、心電圖檢查異常159例、慢性支氣管炎33例、陳舊性腦梗死57例；高度近視37眼、青光眼濾過(guò)手術(shù)后15眼。2組在性別、年齡、術(shù)前視力、合并全身疾病及眼疾等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)處理 2組患者術(shù)前處理相同，均根據(jù)全身檢查情況，請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)科綜合治療以改善患者的全身情況，從而達(dá)到耐受手術(shù)的目的。對(duì)伴高血壓患者入院后采取監(jiān)測(cè)血壓，并給予口服降血壓藥物，如硝苯地平緩釋片10～20 mg/次，2次/d，或請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診，在其指導(dǎo)下將血壓控制至150/90mm Hg（1mm Hg＝0.133 kPa）以下；對(duì)伴糖尿病患者，監(jiān)測(cè)空腹血糖及三餐后血糖，在內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)下，將血糖控制在空腹8.0mmol/L，餐后2 h 10.0mmol/L以下；對(duì)伴有慢性支氣管炎患者，可根據(jù)情況給予相應(yīng)的全身使用抗生素抗感染、霧化、止咳平喘等治療后，復(fù)查血常規(guī)無(wú)異?；蛐夭縓線片肺部炎癥控制；冠心病患者心電圖異常者均請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診了解有無(wú)手術(shù)禁忌證，并全身使用相應(yīng)藥物如心肌營(yíng)養(yǎng)藥和抗心律失常藥調(diào)整，使患者可耐受手術(shù)；腦梗死患者行腦部CT檢查以排除新鮮病灶及可能影響手術(shù)的腦部病變。入院后常規(guī)行白內(nèi)障術(shù)前眼部檢查，高度近視患者行熒光素眼底血管造影及黃斑相干光斷層掃描檢查以全面了解視網(wǎng)膜情況，全面評(píng)估患者術(shù)眼情況及療效，與患者及其家屬進(jìn)行良好的溝通。局部使用抗生素滴眼液2～3 d。術(shù)前一晚常規(guī)給予口服少量鎮(zhèn)靜藥物以利患者得到較好的睡眠質(zhì)量，緩解緊張情緒。術(shù)前30 min復(fù)查血壓及血糖在安全范圍后肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1 g，送手術(shù)室。

1.2.2 術(shù)中管理 手術(shù)過(guò)程中2組患者均由麻醉醫(yī)師進(jìn)行密切的心電監(jiān)護(hù)，所有患者均在局部麻醉下完成手術(shù)。A組患者用2%利多卡因＋0.75%丁哌卡因（布比卡因）注射液3 mL行術(shù)眼球后麻醉，壓迫眼球5 min以軟化眼球。個(gè)別精神緊張或深眼窩者行上直肌牽引縫線固定眼球。做以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣后2 mm行反眉狀1/2鞏膜隧道切口，切口長(zhǎng)度6～10 mm（根據(jù)術(shù)前對(duì)晶狀體大小的估計(jì)而定）；分離至透明角膜內(nèi)1 mm時(shí)穿刺入前房，隧道刀擴(kuò)大切口，注入黏彈劑維持前房深度后；用截囊針或撕囊鑷行晶狀體前囊膜的連續(xù)環(huán)形撕囊或開(kāi)罐式截囊，充分水分離及水分層；用黏彈劑針頭分離出晶狀體核后晶狀體圈匙將核拖出；用雙腔管沖吸殘留皮質(zhì)后，注入適量黏彈劑維持前房，植入后房型IOL于睫狀溝或囊袋內(nèi)，用雙腔管抽吸干凈前房?jī)?nèi)黏彈劑，注入1 mL卡米可林縮瞳后，檢查切口的水密狀況，必要時(shí)間斷縫合2～3針。球結(jié)膜下注射地塞米松和妥布霉素注射液使結(jié)膜覆蓋于鞏膜隧道切口處，妥布霉素/地塞米松眼膏涂入結(jié)膜囊后包眼。B組患者術(shù)眼消毒后滴0.75%愛(ài)爾卡因滴眼液2～3次行表面麻醉，上方鞏膜隧道切口做法與A組相同。穿刺入前房前于顳下方透明角膜內(nèi)1 mm處向晶狀體中央方向行1.5mm角膜穿刺口，插入連接了林格液的ACM使前房深度及眼內(nèi)壓維持在相對(duì)恒定的范圍，并于10：30處行角膜穿刺口，置入截囊針行晶狀體前囊膜的連續(xù)環(huán)形撕囊或開(kāi)罐式截囊；用隧道刀將上方鞏膜隧道切口擴(kuò)大至適合的寬度后，用注吸針頭充分水分離及水分層；關(guān)閉ACM開(kāi)關(guān)后，注入黏彈劑形成前房并分離出晶狀體核；用晶狀體圈匙將核取出，打開(kāi)ACM開(kāi)關(guān)后，輕壓鞏膜隧道切口后唇，將大部分游離的晶狀體皮質(zhì)沖出；后于10：30處角膜穿刺

口置入注吸針頭，將殘留晶狀體皮質(zhì)清除干凈；關(guān)閉ACM開(kāi)關(guān)后注入黏彈劑維持前房；植入后房型IOL于睫狀溝或囊袋內(nèi)，打開(kāi)ACM開(kāi)關(guān)，輕壓上方隧道切口后唇使前房?jī)?nèi)黏彈劑隨水流出，取出ACM后前房?jī)?nèi)注入1 mL卡米可林縮瞳后檢查切口的水密狀況。必要時(shí)間斷縫合2～3針，術(shù)畢時(shí)處理與A組相同。

1.2.3 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后處理均相同。繼續(xù)在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下控制血壓及血糖情況。局部均予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，復(fù)方托吡卡胺滴眼液活動(dòng)性散瞳2～3次。裂隙燈顯微鏡下觀察術(shù)眼情況，常規(guī)散瞳后觀察眼底視網(wǎng)膜情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組術(shù)后視力采用多樣本比較的秩和檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)并發(fā)癥：A組手術(shù)時(shí)間25～50 min，平均（38.6±8.9）min；B組手術(shù)時(shí)間15～35 min，平均（22.4±9.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.047）。A組術(shù)中25例患者發(fā)生晶狀體后囊膜破裂（6例發(fā)生于娩出晶狀體核時(shí)，19例發(fā)生于清除殘留晶狀體皮質(zhì)時(shí)），10例清除脫出玻璃體后睫狀溝植入IOL，15例未能植入IOL；B組術(shù)中3例患者晶狀體后囊膜破裂（均發(fā)生于娩出晶狀體核時(shí)），清除脫出玻璃體后均能睫狀溝植入IOL。A組術(shù)后3 d內(nèi)角膜水腫85例，B組術(shù)后3 d內(nèi)角膜水腫36例。

術(shù)后視力：A組術(shù)后裸眼視力數(shù)指/30 cm 12眼，0.02～0.05者25眼，0.05～0.3者26眼，＞0.3者141眼，術(shù)前占床3～5 d，術(shù)后占床3～9 d，平均（5.8±3.1）d；B組術(shù)后裸眼視力數(shù)指/30 cm 3眼，0.02～0.05者19眼，0.05～0.3者16眼，＞0.3者188眼，術(shù)前占床3～5 d，術(shù)后占床2～6 d，平均（3.6± 1.9）d。采用多樣本比較的秩和檢驗(yàn)，與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后視力均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A組χ2＝85.647，P＝0.000；B組χ2＝88.562，P＝0.000）。2組術(shù)后視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝74.709，P＝0.000）。2組術(shù)前占床天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.586，P＝0.854），術(shù)后占床天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.261，P＝0.019）。

3 討論

預(yù)計(jì)到2015年，我國(guó)60歲以上老年人口將達(dá)到2.16億，約占總?cè)丝诘?6.7%，年均凈增老年人口數(shù)將超過(guò)新增人口數(shù)；其中80歲以上的高齡老人將達(dá)到2 400萬(wàn)，約占老年人口數(shù)的11.1%，年均凈增高齡老人100萬(wàn)，增速超過(guò)我國(guó)人口老齡化速度。65歲以上空巢老年人口將超過(guò)5 100萬(wàn)，約占老年人口的近1/4。老年人照料問(wèn)題更加突出?！笆濉睍r(shí)期將是我國(guó)人口老齡化加速發(fā)展期，人口老齡化形勢(shì)極其嚴(yán)峻，將呈現(xiàn)老齡化、高齡化、空巢化加速發(fā)展的新特征。高齡老人慢性病的患病率為67.44%，前3位為高血壓、慢性支氣管炎、白內(nèi)障，嚴(yán)重影響其日常生活能力，增加高齡老人日常生活能力依賴及手術(shù)的危險(xiǎn)性［1-2］。白內(nèi)障手術(shù)的安全性及術(shù)后視力的好壞嚴(yán)重影響高齡老人的生活質(zhì)量，因此我們?cè)谂R床工作中，結(jié)合高齡老人的特點(diǎn)，在圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了相應(yīng)改進(jìn)，提高了手術(shù)成功率。

高齡白內(nèi)障患者常合并較多的全身性疾病，抵抗力較弱，心理承受能力較差，術(shù)后恢復(fù)能力亦相應(yīng)減弱。盡管ECCT＋I(xiàn)OL手術(shù)創(chuàng)傷小，刺激輕，但手術(shù)本身多少都會(huì)給患者產(chǎn)生心理壓力，因此在術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡可能地減少患者的恐懼感。手術(shù)前應(yīng)聯(lián)合內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室，全面評(píng)估患者的心、肺、腦等功能，采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委煾纳破渖眢w狀況，使其能平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期［3-4］。本研究中2組患者術(shù)前占床時(shí)間基本相當(dāng)，經(jīng)慎重的內(nèi)科治療后均能順利完成手術(shù)，無(wú)一例患者發(fā)生術(shù)中全身意外。

手術(shù)過(guò)程的心理緊張、較大的手術(shù)刺激及較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間均可能降低患者的手術(shù)安全性，因此從2007年開(kāi)始，我們對(duì)高齡白內(nèi)障患者全部進(jìn)行術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉。與之前傳統(tǒng)的球后麻醉相比較，明顯減少了針刺所致的疼痛，避免了球后麻醉所致的球后出血、眼球穿破、眼外肌麻痹、上瞼下垂、眶內(nèi)出血眼病及全身并發(fā)癥等麻醉風(fēng)險(xiǎn)［5］，大大減輕了老年人的緊張及恐懼心理，從而提高了手術(shù)過(guò)程中患者的安全性。但由于表面麻醉的鎮(zhèn)痛效果及持久性較球后麻醉低，因此要求手術(shù)醫(yī)師具備嫻熟的手術(shù)技術(shù)，能保證在較短時(shí)間內(nèi)順利完成手術(shù)。

高齡患者眼部生理病理變化的特殊性和全身各個(gè)器官一樣出現(xiàn)老化和退化，其一是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量和密度已大為減少和衰老；其二是晶狀體核硬度較大，核的體積增加，使得娩核較困難；其三是前房淺，晶狀體懸韌帶變脆，晶狀體囊膜變薄，不易操作，這些都給白內(nèi)障摘除增加了難度和風(fēng)險(xiǎn)。由于高齡患者為硬核性白內(nèi)障，晶狀體大而硬，因此角膜緣隧道切口要相應(yīng)擴(kuò)大；導(dǎo)致前房的穩(wěn)定性下降，手術(shù)過(guò)程中易出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷過(guò)多、晶狀體后囊膜破裂、玻璃體脫出等手術(shù)并發(fā)癥，因此早期的高齡白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，晶狀體后囊膜破裂的發(fā)生率較高，導(dǎo)致較多患者未能一期植入人工晶狀體，且術(shù)后角膜水腫較重，患者術(shù)后早期視力恢復(fù)較慢，術(shù)后占床時(shí)間較長(zhǎng)，影響了病床周轉(zhuǎn)率。2007年以來(lái)，我院在ECCE手術(shù)中不再使用上直肌牽引縫線固定，減少了患者的術(shù)中疼痛及不適感，并減少了由于牽拉所致的角鞏膜隧道切口閉合不良所致的前房穩(wěn)定性下降的情況發(fā)生。為避免前房穩(wěn)定性下降情況，我們采取術(shù)中應(yīng)用ACM控制前房深度及眼壓，明顯減少前房波動(dòng)，并在處理前囊膜時(shí)減少了黏彈劑的使用［6］，從而有效減少手術(shù)器械進(jìn)出時(shí)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞和虹膜的損傷，減輕術(shù)后角膜及虹膜的反應(yīng)［7-8］；在晶狀體殘留皮質(zhì)處理的過(guò)程中，ACM持續(xù)向眼內(nèi)灌注林格液，使晶狀體囊袋保持在張開(kāi)的狀態(tài)，保證前房操作空間，最大限度減少對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及明顯減少晶狀體后囊膜破裂的發(fā)生率。即使在顯微條件較差或顯微技術(shù)操作欠熟練的基層醫(yī)院，亦可有效減少手術(shù)操作不當(dāng)造成的后囊膜破裂及IOL無(wú)法I期植入等手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)復(fù)明率；術(shù)中采用自閉式切口，當(dāng)輕壓手術(shù)切口時(shí)，游離的晶狀體皮質(zhì)可隨ACM灌注液快速流出，明顯縮短手術(shù)時(shí)間并減少抽吸晶狀體皮質(zhì)時(shí)可能造成的晶狀體后囊膜破裂發(fā)生率［9-11］。因此，近年來(lái)我院由于采取表面麻醉和ACM進(jìn)行小切口白內(nèi)障摘除術(shù)，高齡白內(nèi)障患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)過(guò)程均順利，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊呔丛V術(shù)中有明顯不適而無(wú)法耐受手術(shù)，術(shù)后視力明顯提高，占床天數(shù)明顯縮短，I期IOL植入率較高。從前房穩(wěn)定的角度而言，如果術(shù)前、術(shù)后能做角膜內(nèi)皮細(xì)胞鏡檢查，對(duì)高齡患者白內(nèi)障手術(shù)更有指導(dǎo)意義。由于我院尚未開(kāi)展該項(xiàng)檢查，今后應(yīng)常規(guī)術(shù)前做角膜內(nèi)皮細(xì)胞鏡檢查。

綜上所述，自2007年以來(lái)，本科對(duì)高齡白內(nèi)障患者圍手術(shù)期在注意治療全身疾病的前提下，改進(jìn)了麻醉方式，并在手術(shù)中應(yīng)用ACM，其手術(shù)難度并沒(méi)有增加，而有效地縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少晶狀體后囊膜破裂的發(fā)生率，減少角膜水腫發(fā)生率，提高I期IOL植入率，減少手術(shù)并發(fā)癥，明顯提高術(shù)后復(fù)明率，使高齡白內(nèi)障手術(shù)變得更安全，明顯提高了高齡白內(nèi)障患者的生活質(zhì)量。

［1］張魏麗，劉志坤，劉殿武，等.高齡人群慢性病患病狀況及對(duì)其日常生活能力的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，27（9）：884-886.

［2］邰春平，潘瑜，萬(wàn)延英.高齡患者白內(nèi)障摘除術(shù)的安全性及手術(shù)療效探討［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25（1）：69-71.

［3］黃秀蓉，張薇，王紅義，等.高齡白內(nèi)障患者的全身疾病分析及圍手術(shù)期處理［J］.國(guó)際眼科雜志，2011，11（5）：850-852.

［4］王雪萍，吳自求.高齡患者白內(nèi)障手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及對(duì)策［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34（4）：289-291.

［5］杜剛，周和政，孫敘清，等.超高齡白內(nèi)障患者表面麻醉下的小切口非超聲乳化術(shù)［J］.國(guó)際眼科雜志，2010，10（4）：746-747.

［6］譚少健，梁皓，李霞.不用黏彈劑的連續(xù)環(huán)形撕前囊探討［J］.眼科新進(jìn)展，2005，25（3）：262-263.

［7］黃明漢，譚少健，區(qū)顯寧，等.前房維持系統(tǒng)在小切口非超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，16（6）：805-806.

［8］盛耀華，王于藍(lán).高齡老人晶狀體形態(tài)和位置的改變［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2011，17（4）：200-202.

［9］梁皓，譚少健，潘春暉.前房維持器在各種白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)文選，2005，24（1）：17-18.

［10］高萍，王緒保，張春梅，等.高齡患者小切口白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30（6）：484-486.

［11］鄭紅，陳永喜，莊文英，等.基層醫(yī)院高齡老年白內(nèi)障超聲乳化術(shù)臨床觀察［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2009，9（2）：122-123.

2013-05-07）

（本文編輯 諸靜英）

廣西桂林市婦女兒童醫(yī)院眼科 桂林 541001

李六平（Email：1902910799＠qq.com）