龍 村

·專家論壇·

體外膜肺氧合循環(huán)支持專家共識

龍 村

1 體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygena?tion，ECMO）循環(huán)支持的概念

1.1 ECMO優(yōu)越性 ECMO是有效的循環(huán)輔助方法，同時具有呼吸支持功能，能夠快速改善失代償期心功能不全的患者低氧血癥和循環(huán)狀態(tài)。

1.2 ECMO循環(huán)支持的目的 ①保障全身有效的血液灌注；②作為對病變心臟的有效輔助方法，為心臟的進一步診治恢復贏得寶貴時間；③充當心臟移植的“橋梁”，等待移植供體；④用于器官捐獻者等待移植受體。

1.3 ECMO循環(huán)支持適應證 各種原因導致的急性或慢性心功能不全無法通過藥物治療維持有效循環(huán)的心臟功能衰竭患者，為尋求進一步治療而需要行機械性循環(huán)輔助的患者，在排除絕對禁忌證后均可行ECMO循環(huán)支持。

1.3.1 依據(jù)病種，ECMO循環(huán)支持可適用于 ①冠心病，嚴重缺血或壞死使心肌收縮及舒張障礙，EC?MO的目的主要在建立有效循環(huán)，使缺血再灌注損傷的心肌得以恢復；② 不明原因的心源性休克，緊急行ECMO實施ECPR；③心臟手術術后嚴重低心排，常規(guī)治療無效，在排除心臟結構畸形后，安裝ECMO，等待手術中缺血再灌注損傷的心肌得以修復；④爆發(fā)性心肌炎，繼發(fā)嚴重心衰及心律失常，藥物治療無效，ECMO作用十分明顯；⑤心肌病，ECMO對此類患者僅限于重癥難治性心衰，以擴張型心肌病和特異型心肌病的ECMO效果較佳；⑥藥物難治性肺高壓；⑦肺栓塞；⑧心臟移植患者；a.術前等待心臟移植的患者：血流動力學難以維持，ECMO應用可減少血管活性藥和正性肌力藥的應用，保護其他重要臟器功能。b.排異反應致供體心臟功能不全：心臟收縮減弱，ECMO支持可使心臟功能逐漸恢復。c.移植后供體心臟右心功能不全：術前肺阻力高，術后肺動脈壓在邊緣狀態(tài)，ECMO輔助心臟，一方面緩解肺血管痙攣，另一方面使右室心肌得到一定訓練。d.供體心臟小，受體體重大，血流動力學難以維持，可用ECMO輔助循環(huán)并訓練心肌。

1.4 ECMO循環(huán)支持的禁忌證

1.4.1 絕對禁忌證 ①不可復性腦損傷；②惡性腫瘤；③嚴重的不可逆性多臟器損害。

1.4.2 相對禁忌證 ①嚴重出血；②嚴重心功能不全的孕婦；③心臟術后依然合并不能矯治的先天和后天疾病者；④CPR時間超過30 min者；⑤不可恢復性心肺損傷。

1.5 ECMO循環(huán)支持時機 ①嚴重心衰，常規(guī)治療效果不佳，預計死亡概率在50%以上的患者，可考慮行ECMO進行循環(huán)支持；②大量正性肌力藥物效果不佳，血流動力學仍難以維持；③ 心臟指數(shù) ＜2 L／（m2·min）持續(xù) 3 h以上，成人平均動脈壓（MAP）60 mm Hg＞3 h，乳酸＞5 mmol／L并進行性增高，尿量＜0.5 ml／（kg·h）持續(xù)5 h以上可考慮安裝ECMO；④建議盡早考慮安裝ECMO。

2 ECMO循環(huán)支持的管理

2.1 插管方式

2.1.1 循環(huán)支持患者均采用靜脈－動脈（V－A）ECMO方式。靜脈插管的途徑有：① 右房；② 股靜脈；③頸靜脈；④其他。動脈插管的途徑有：①主動脈；②股動脈；③腋動脈；④頸動脈；⑤其他。

2.1.2 成人盡量多采用外周血管插管，股動靜脈插管最為常見。新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部插管。已開胸手術后的嬰幼兒一般采用經(jīng)原手術切口右心房和升主動脈插管（此方法也使用于成人患者），以保證充分轉流。

2.1.3 對于嚴重左心功能不全者，可增加左心引流管，或房間隔造孔術，減輕左心前負荷。

2.1.4 合并有呼吸功能障礙的患者，可將部分氧合血通過上半身血管（如頸動脈，腋動脈，頸靜脈）注入，以緩解上半身器官缺血。

2.2 管道預充

ECMO系統(tǒng)預充通常使用晶體預充液。為保證合理的血紅蛋白濃度，小兒ECMO系統(tǒng)預充可加入適當?shù)膸齑婕t細胞、蛋白或血漿，時間允許的情況下可以對預充液進行適當調(diào)整，減小其對機體內(nèi)環(huán)境的影響。

2.3 ECMO起動

動、靜脈插管與動、靜脈管道連接完成后，臺上、臺下分別檢查核對管道，確保無誤后，先打開靜脈管道鉗，啟動ECMO泵至轉數(shù)在1 500 r／min以上，再打開動脈管道鉗（以防止血液逆流），ECMO開始運轉。心臟術后不能脫離體外循環(huán)直接過渡為ECMO的患者需要維持機體有效血容量的穩(wěn)定。中心靜脈插管患者要注意右心房的密封狀態(tài)，以免ECMO靜脈引流管負壓進氣。

2.4 ECMO的運行

2.4.1 藥物調(diào)整 逐漸降低正性肌力藥物用量至維持量水平，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等，保持心臟一定的興奮性并讓心臟得到充分的休息。

2.4.2 減少容量負荷 維持中心靜脈壓低于8 mm Hg，左房壓低于10 mm Hg較為理想。中心靜脈壓（CVP）過高可用利尿劑增加尿量，也可用腎替代治療加速液體的排出。對于嚴重左心功能不全患者，經(jīng)左房放置引流管，可有效降低左室前負荷，使左室得到充分休息。

2.4.3 呼吸管理 包括保證呼吸通暢，避免肺泡痿陷，減少肺泡滲出，避免氧中毒。持續(xù)機械通氣應該采用同步間歇指令通氣模式，采用保護性肺通氣方法，根據(jù)血氣綜合評定自身肺功能，改善心臟氧供。2.4.4 氧代謝平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡。靜脈飽和度盡量＞60%。在ECMO開始的8 h內(nèi)每小時進行一次動脈血氣監(jiān)測，一旦病情穩(wěn)定，可以延長至2 h一次。通常為保證ECMO期間充足的氧供，需要維持紅細胞比容35%左右，膠滲壓15～20 mm Hg。

2.4.5 抗凝管理 ECMO需全身肝素化，使激活凝血時間（ACT）維持在150～200 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）50～70 s。嚴重滲、出血可以少用或不用肝素。心臟術后的患者第一天可不用肝素，在無明顯滲血后可逐漸增加肝素的入量。間隔2～3 h測定抗凝指標，隨時調(diào)整肝素用量。

2.4.6 血液破壞 一般情況下ECMO期間溶血較輕。如果溶血嚴重，出現(xiàn)血紅蛋白尿，應適當堿化尿液，促進游離血紅蛋白的排除，保護腎功能。嚴重者應更換ECMO系統(tǒng)。

2.4.7 血壓管理 ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。成人ECMO平均動脈壓不宜太高，維持在50～60 mm Hg即可，小兒可以低至40 mm Hg左右。靜脈飽和度應為＞60%、脈搏氧飽和度（SpO2）＞95%。乳酸＜2 mmol／L或逐漸下降提示組織灌注良好。

2.4.8 溫度管理 ECMO時注意保持體溫在35～36℃。溫度太高，機體氧耗增加。溫度太低，易發(fā)生凝血機制和血流動力學的紊亂。ECPR可采用適當?shù)蜏?，維持中心溫度32～35℃，有利于保護大腦，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.9 水電解質 ECMO期間保護腎臟功能，使用藥物促進腎臟排水。也可用腎替代治療排除過多水分。同時也應重視水的過度丟失，可依據(jù)中心靜脈壓、皮膚彈性等適當?shù)匮a水。保持正常的水電解質平衡，為機體恢復提供相對正常的內(nèi)環(huán)境。

2.4.10 管道管理 監(jiān)測靜脈管路判定靜脈引流，負壓不宜過高（＜30 mm Hg），否則容易產(chǎn)生溶血。監(jiān)測氧合器出入口壓力，判定氧合器有無阻塞，持續(xù)監(jiān)測動脈管路壓力，避免打折、灌注不暢。

2.4.11 出血處理 出血應積極止血。滲血可通過檢查各項凝血指標［ACT、APTT、血栓彈力圖（TEG）、凝血因子等］發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)結果補充相應的凝血物質。適當應用止血藥物可明顯減輕滲血。ECMO中血小板需要維持在（50～70）×109／L以上，低于此水平應補充新鮮的血小板。

2.4.12 肢體并發(fā)癥 對于股動脈插管患者，插管部位遠端肢體缺血是常見的并發(fā)癥。為了避免發(fā)生，可采用以下方法：①比較觀察雙側肢體情況，如溫度、顏色、周徑等。②用適當?shù)墓嘧⒐芄┭o遠端下肢，建立遠端灌注。③從肢體遠端的灌注管泵入肝素，減少血栓發(fā)生。

2.4.13 ECMO護理 ECMO可使口腔、鼻腔出血，對上述部位進行清洗，應注意操作輕柔，避免皮膚、黏膜的損傷?；純洪L期仰臥，應經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。

2.4.14 預防感染 ECMO患者建議在層流病房監(jiān)護，并常規(guī)給廣譜抗生素預防感染，管路置入易導致血行感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。

2.4.15 能量補充 ECMO中應重視能量的補充，可通過CO2產(chǎn)生量計算出能量的消耗，成人平均每天補充的熱量為57 kcal／kg。

2.4.16 膜肺更換 如膜肺出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良時，應更換膜肺。

2.5 ECMO撤除時機

2.5.1 ECMO脫機指標 當ECMO循環(huán)支持流量為患者心輸出量的20%，在小量血管活性藥物的條件下，如多巴胺＜5 μg／（kg·min），多巴酚丁胺＜5 μg／（kg·min），腎上腺素＜0.02 μg／（kg·min），血流動力學穩(wěn)定，成人MAP＞60 mm Hg，小兒MAP＞50 mm Hg，脈壓＞20 mm Hg，CVP＜10 mm Hg，左室壓（LVP）＜12 mm Hg，左室射血分數(shù)（EF）＞40%，心電圖無惡性心律失常，靜脈氧飽和度（SvO2）＞60%，乳酸＜2 mmol／L，可考慮脫機。

逐步調(diào)整正性肌力和血管活性藥物的劑量，緩慢減少ECMO的流量，當流量減少至僅為患者血流量的10%時，可考慮停機。停機前，體內(nèi)適量加一些肝素。

2.5.2 終止指標 下述情況應可考慮終止ECMO：①不可逆的腦損傷；② 其它重要器官功能嚴重衰竭；③頑固性出血；④心臟功能無任何恢復跡象且無更佳的治療方案；⑤不可控感染。

3 注解

3.1 心肺復蘇（CPR）ECMO不在此共識討論范圍。

3.2 此共識中是否增加社會問題的描述，人員資質（正規(guī)培訓）團隊組成、設備條件及運轉條件等有待討論。

3.3 肺部指針的評價和診療方法詳見ECMO呼吸支持的共識（由重癥醫(yī)學的專家制定）。

3.4 考慮實際情況因地制宜，共識建議以指導為主，而非醫(yī)囑形式。

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.01

100037北京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科

注：此共識在2013年5月杭州中國生物醫(yī)學工程學會體外循環(huán)分會擴大常委會討論通過，作者執(zhí)筆編理，