張幫可 盧旭華

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003）

青少年腰椎間盤突出癥的臨床治療進展*

張幫可 盧旭華**

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003）

?綜述?

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛的常見病因，常見于30～50歲的成年人。青少年腰椎間盤突出癥比 較 少 見 ，臨 床 表 現(xiàn) 與 成 人 有 所 不 同 ，Wahren[1]于1945年首次報道了1例12歲經(jīng)手術成功治療的腰椎間盤突出癥患者。由于臨床醫(yī)師對其缺乏經(jīng)驗及認識，且許多醫(yī)師對在年輕患者中進行手術治療存在顧慮，常常導致青少年腰椎間盤突出癥的診斷及治療延誤，對青少年的生長及學習造成不良的影響。因此，本文對青少年腰椎間盤突出癥的發(fā)病概況、病因、臨床特點、診斷及治療進行綜述。

1 發(fā)病概況

椎體終板在兒童為二次骨化中心，正常狀態(tài)下21歲左右與椎體融合，故目前一般認為青少年腰椎間盤突出癥的年齡上限應定為 21 歲[2,3]，其患病構成比遠較成人低。國內(nèi)文獻報道占同期住院或手術所有腰椎間盤突出癥患者的 1.22%～3.71%[3-5]，國外文獻報道占同期住院或手術所有腰椎間盤突出癥患者的0.6%～3.7%[2,6,7]。在龐大的青少年人群中的真實發(fā)病率僅查閱到一篇相關的文獻：Zitting 等[8]對芬蘭北部 1966 年出生的包含12058個嬰兒的出生隊列進行隨訪研究，累計到 21歲時人群中的發(fā)病率為0.1%～0.2%。

目前大多數(shù)文獻報道青少年腰椎間盤突出癥以男性患者多見，可能與青少年男性參與體育運動及易受外傷有關。

2 病因

青少年腰椎間盤突出癥的病因不清，目前尚存在較大爭議。許多文獻報道40%～80%的青少年患者發(fā)病前存在明顯的外傷史，外傷事件以劇烈體育運動 占 多數(shù) ，其次 為 抬重 物、扭 傷、摔 傷等[4,5,9-15]，且一 般認為青少年椎間盤尚未開始退變，故許多學者提出外傷是引起青少年腰椎間盤突出癥的主要原因。然而，近年來越來越多的學者認為外傷并不是原發(fā)病因，而是在青少年腰椎間盤早期退變的基礎上起觸發(fā)作用[6,16]。其次，移行椎畸形、椎管狹窄、脊柱隱裂及關節(jié)突關節(jié)不對稱等先天畸形被認為與青少年腰椎 間 盤 突 出 癥 發(fā) 病 相 關[10,12,17]。 另 外 ，有 學 者 注 意 到許多青少年患者有腰椎間盤疾病的家族史[18]，故認為青少年腰椎間盤突出癥與遺傳因素也有一定關系。

3 臨床特點

主要癥狀：以腰背痛及下肢放射痛為主要癥狀。90%～100%青少年患者有腰背痛和（或）下肢放射痛的癥狀[2,4,13,14,19,20]，部分患者癥狀在外傷后出現(xiàn)。

神經(jīng)功能缺損癥狀：如下肢肌力下降、神經(jīng)支配區(qū)感覺異常、腱反射減弱等，但不及成人腰椎間盤突出癥患者常見，且常常表現(xiàn)較輕[19,21]。

體征及腰部畸形較重：常見直腿抬高試驗陽性、脊柱活動度尤其俯屈受限、椎旁肌痙攣等體征。直腿抬高試驗受限在青少年患者中表現(xiàn)突出，大部分文獻均報道90%以上青少年患者有直腿抬高試驗陽性[11-13]，其中重度直腿抬高試驗受限（＜30°）相比成人尤其明顯。代償性脊柱側凸也比較常見[13,22]。青少年患者這種神經(jīng)性損傷輕而體征和畸形重的原因，可能是由于青少年脊柱活動度大，較易用姿勢改變來代償對神經(jīng)根的壓迫。

青少年腰椎間盤突出癥的確診有賴于CT或MRI。尤其是 MRI，不僅能明確椎間盤突出的部位與類型，還能顯示局部硬膜囊和神經(jīng)根受壓程度、有無椎間盤變性等。青少年患者腰椎間盤突出絕大多數(shù)為單節(jié)段突出，突出節(jié)段以L4-L5多見、其次是L5-S1。

4 治療

4.1 保守治療

青少年腰椎間盤突出癥的保守治療主要包括：臥床休息、物理治療、牽引、止痛、非甾體抗炎藥、硬膜外腔封閉、限制活動等。關于保守治療的療效，目前仍有爭議，Kurth 等[18]通過長期隨訪比較青少年患者保守治療和手術治療的療效，保守治療組14例、手術組15例，平均隨訪5.4年，兩組優(yōu)良率分別為86%、87%，無顯著差異。Arendt等[23]通過對 51 例青少年患者（27例保守治療、24例手術治療）隨訪也發(fā)現(xiàn)保守和手術兩組療效相當。Cahill等[24]報道 70%的青少年可經(jīng)保守治療有效而避免接受手術。然而，DeLuca等[19]對 23 例手術治療青少年患者及 8 例保守治療青少年患者平均隨訪6年發(fā)現(xiàn)，手術組優(yōu)良率91%，而保守治療組優(yōu)良率僅25%，手術的療效明顯優(yōu)于保守治 療。Kurihara 等[9]報 道 70 例青 少 年患 者 ，60%保 守治療無效，40%經(jīng)保守治療癥狀改善但后又復發(fā)。雖然對保守治療的療效尚有很大爭議，但目前普遍的觀點認為：青少年腰椎間盤突出癥對保守治療的療效不及成人敏感[9,12,24,25]。

盡管保守治療療效存在爭議，但考慮到手術創(chuàng)傷可能對青少年脊柱生長發(fā)育造成影響以及有導致醫(yī)源性畸形的可能，幾乎所有學者均認同：不伴嚴重的神經(jīng)性損傷時，均應先嘗試保守治療，保守治療無效時才考慮手術。

4.2 髓核化學溶解術

髓核化學溶解術是成人腰椎間盤突出癥常用的治療方法，和手術相比具有創(chuàng)傷性小、術后粘連輕、住院時間短、早期康復、費用低等優(yōu)勢。然而，文獻報 道 在 青 少 年 患 者 中 采 用 此 法 的 似 乎 并 不 多[20,26,27]。Lorenz 等[27]最 早于 1985 年報道 了 在 55 例青 少 年 腰椎間盤突出癥患者中采取髓核化學溶解術，術后平均隨訪 4.5 年，有效率 80%。Bradbury 等[26]報道了 60 例青少年患者，42例初始即采取髓核化學溶解術（失敗后再行手術治療）、18例初始采取手術治療，平均隨訪 8 年，“初始采 用 髓 核化學溶解術、若失敗 再 行 手術治療”組優(yōu)良率82%，單獨手術治療組優(yōu)良率81%，兩者無差異，并提出保守治療失敗后，可采取“初始采用髓核化學溶解術、若失敗再行手術治療”的治療策略。Kuh 等[20]也得出了類似的結論，并提出髓核化學溶解術的適應證：①腿疼比背疼嚴重的患者；②直腿抬高試驗嚴重受限的患者；③CT證實輕度的腰椎間盤突出癥；④經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效者。因此，對于有適應證的青少年患者，經(jīng)保守治療無效后，髓核化學溶解術有很好的應用價值。其主要缺點包括：罕見但嚴重的過敏反應（Lorenz[27]報道了 1 例，但最終治療成功）；髓核移出能力有限，神經(jīng)根減壓效果不確定，不適合病情嚴重的腰椎間盤突出癥。

4.3 微創(chuàng)介入療法及經(jīng)皮激光椎間盤減壓術

微創(chuàng)介入及經(jīng)皮激光椎間盤減壓術等治療方法具有創(chuàng)傷較小、能最大限度地保持脊柱的力學穩(wěn)定性等優(yōu)勢，在青少年患者中也有一定的應用價值，宋超[28]、吳志偉[29]及王漢利[30]等亦報道了上述療法在青少 年 患 者 中 良 好 的 療 效 ，短 期 優(yōu) 良 率 在 86.9%～94.4%。但對于纖維環(huán)破裂、突出物較大，或合并軟骨終板破裂者，此類方法并不適用[28]。

4.4 開放性椎間盤切除術

傳統(tǒng)的無融合椎間盤切除術仍是治療青少年和成人腰椎間盤突出癥最普遍的手術方式。優(yōu)點為：術野清楚、操作方便、可直接切除椎間盤，對神經(jīng)根減壓充分，療效確切。但手術創(chuàng)傷較大，對青少年脊柱穩(wěn)定性有一定影響，可引起術后粘連甚至術后腰腿痛。對于青少年患者，為盡量保持脊柱的穩(wěn)定性，除非遇到游離棘突或椎板發(fā)育不全等情況，一般不做全椎板切除；半椎板切除和椎板擴大開窗時應減少對小關節(jié)突的破壞[5]。關于手術中應摘除多少椎間盤組織的問題，Ishihara 等[11]提出應切除所有退變的髓核及后部破裂的纖維環(huán)，但是要盡量保存其他正常結構的完整性，尤其是保存纖維環(huán)內(nèi)部的完整性，因為對于青少年，蛋白聚糖的合成在纖維環(huán)內(nèi)部最活躍，因此保留纖維環(huán)內(nèi)部不受損的椎間盤切除術可能引起椎間盤的再生。Ishihara[11]觀察到術后 3～6 個月椎間隙高度變窄，然后逐漸變寬，支持這一觀點。

關于手術的療效，目前絕大部分學者報道青少年患者手術效果優(yōu)于成人，近期的優(yōu)良率在90%～100%[4,5,7,10,13,16,19,31]，而 成 人 患者 優(yōu) 良 率為 75% ～90%[16]。然而，值得注意的是，隨著隨訪時間延長，手術優(yōu)良率有下降的趨勢，同時再手術率有上升的趨勢。Papagelopoulos 等[14]報 道 72 例 經(jīng) 手 術 治 療 的 青 少 年 患者，一年內(nèi)優(yōu)良率為93%，平均隨訪 27.8年后優(yōu)良率降為 66.7%，同時再手術率達 28%。Parisini等[21]也報道了類似的現(xiàn)象。Luukkonen等報道12例15歲以下手術治療患者，平均隨訪6年，發(fā)現(xiàn)雖然手術優(yōu)良率仍在90%，但MRI發(fā)現(xiàn)60%在手術椎間盤間隙存在持續(xù)的狹窄，65%在鄰近節(jié)段發(fā)現(xiàn)椎間盤退變。總之，雖然青少年患者手術治療總體療效滿意，但應強調長期隨訪的重要性，以及時的再次干預。

4.5 微創(chuàng)椎間盤切除術及脊柱后路椎間盤鏡手術

近年來，微創(chuàng)椎間盤切除術（microsurgical discectomy）開始應用于青少年患者，取得了良好的效果 ，近 期 優(yōu) 良 率 94% ～100%[15,20,24,32,33]，隨 訪 平 均 10.5年，優(yōu)良率 85%[2]。且相對傳統(tǒng)手術，其具有對脊柱正常結構的完整性影響更小、顯著縮短平均住院時間、減少術中出血、對組織創(chuàng)傷更小、術后恢復快、手術并發(fā)癥少見等優(yōu)點[24,32]。

在微創(chuàng)椎間盤切除術的基礎上，后路椎間盤鏡系統(tǒng)輔助經(jīng)通道單純髓核摘除術（MED），由于其存在組織創(chuàng)傷小、手術出血少、對脊椎穩(wěn)定性破壞輕微等特點，滿足了手術治療青少年腰椎間盤突出癥的要求，為手術治療青少年腰椎間盤突出癥提供了一種 良好 的方 法 。 各 文獻 報道 其 優(yōu) 良 率在 93.5%～97.5%[34-38]，但 其 長 期 隨 訪 結 果 目 前 仍 缺 乏 。 歐 裕 福等[35]報道了 130 例經(jīng)手術治療的青少年腰椎間盤突出癥，其中椎間盤鏡術（MED）組64例，后路椎板間隙開窗術組66 例，隨訪平均6.5年，兩組療效無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但 MED 組在術中出血量、術后鎮(zhèn)痛藥物的應用、術后下床活動時間、術后住院時間、恢復正常生活或工作時間優(yōu)于后路椎板間隙開窗術組（P＜0.05）。Wang 等[36]也報道了相同的結果。

4.6 經(jīng) 皮 椎間孔 入 路（PELD）或經(jīng) 皮 椎板間 入 路（PEID）內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術

隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術已逐漸成為腰椎間盤突出癥治療的常規(guī)手術。內(nèi)鏡直視下摘除變性的髓核組織和破裂的纖維環(huán)、軟骨終板，具有切口小、出血少、組織損傷程度較輕、手術軟組織瘢痕和硬膜外瘢痕形成少等優(yōu)點，不僅能夠充分保留未損傷的髓核組織，有利于保持脊柱的穩(wěn)定性，不影響青少年脊柱的生長發(fā)育，對今后可能得翻修手術亦影響小[39-41]。何升華等[41]、Wang 等[39]及曾建成等[40]均報道了上述兩種經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術在青少年患者中取得了良好的療效，并且具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短及術后下床時間早等優(yōu)點。其中經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術可在局麻下完成，不僅降低了全身麻醉相關的風險，也可降低費用。對于上述兩種治療方案，治療的關鍵在于選擇合適的適應證，對于偏一側的椎間盤突出，椎間孔入路是良好的選擇[41]，而中央型或旁中央型突出則可選擇經(jīng)椎板間入路[39,40]。然而對于有明顯骨刺、脊柱不穩(wěn)或滑脫等情況的青少年患者，則不太適合。

4.7 腰椎融合

對于青少年腰椎間盤突出癥患者，幾乎所有學者均不建議常規(guī)行腰椎融合術，除非有明顯骨化、大塊 中 央 型 椎 間 盤 脫 出 或 脊 柱 不 穩(wěn) 等 情 況[42]。 Papagelopoulos 等[14]報 道 了 72 例 經(jīng) 手 術 治 療 的 青 少 年患者，其中12 例行脊柱關節(jié)融合，平均隨訪27.8年，通過統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)長期隨訪結果（手術優(yōu)良率及再手術率）在是否做脊柱關節(jié)融合術兩組之間沒有顯著差異，故不建議此類患者做融合除非有脊柱不穩(wěn)。Kamel等[12]也報道了是否做脊柱融合兩組間的臨床結果沒有差異，額外的脊柱融合不增加療效，反而會增加手術時間、術中出血量及費用。

5 結語

青少年腰椎間盤突出癥發(fā)病率低，占同期住院或手術所有腰椎間盤突出癥患者的 0.6%～3.7%，臨床上不易早期確診，臨床表現(xiàn)與成人有所不同，但有其特點：以腰背痛及下肢放射痛為主要癥狀，神經(jīng)功能缺損癥狀不及成人常見且常常表現(xiàn)較輕，而客觀體征及腰部畸形較重。診斷上結合癥狀、體征及CT、MRI等影像學檢查可確診。早期診斷的關鍵在于提高意識，對有腰背痛及下肢放射痛的青少年應考慮腰椎間盤突出的可能、尤其是有明確外傷史者。治療上先采取保守治療，保守治療無效時有適應證的患者可試用髓核化學溶解術，手術治療的近期療效滿意，但應強調長期隨訪的重要性。經(jīng)皮內(nèi)鏡手術與傳統(tǒng)手術療效相近，但具有創(chuàng)傷小、手術出血少、對脊椎穩(wěn)定性破壞輕微等優(yōu)點。不建議常規(guī)行腰椎融合術，除非存在脊柱不穩(wěn)的情況。

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1674-1439（2014）06-0 529-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.06-019

國家自然基金面上項目（81171754）；上海市科委重點項目（11JC1416301）

**通信作者：盧旭華，E-mail:xuhualu@hotmail.com