李 欣

·專家論壇·

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系與體外循環(huán)醫(yī)師培訓(xùn)之路

李 欣

我國體外循環(huán)專業(yè)人才建設(shè)已經(jīng)走過50余年歷程，經(jīng)過幾代前輩多年的努力，已經(jīng)打造了一支以臨床醫(yī)師為主體，醫(yī)、技、護(hù)共同承擔(dān)臨床體外循環(huán)工作的專業(yè)隊(duì)伍。中國體外循環(huán)學(xué)會(huì)在全國范圍已推行數(shù)年的《體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)合格證》，已被國家衛(wèi)生部納入三級甲等醫(yī)院等級評審評價(jià)體系中，部分地區(qū)已經(jīng)被地方醫(yī)療行政管理部門列入臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中。

住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容，該項(xiàng)培訓(xùn)制度于19世紀(jì)末在德國開始實(shí)施，現(xiàn)已被各國醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。鑒于醫(yī)療工作的特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，以及醫(yī)學(xué)人才成長周期長的規(guī)律，住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓(xùn)制度在推廣過程中更加趨于完善。我國在上世紀(jì)90年代開始逐步推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)迄今已有20年，近年來，經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)，已經(jīng)相對成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，開始逐步推行?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。體外循環(huán)專業(yè)由于學(xué)科性質(zhì)和特點(diǎn)，如何在?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系內(nèi)設(shè)計(jì)體外循環(huán)醫(yī)師培養(yǎng)路徑，成為一個(gè)需要多方面思考的問題。

1 國家專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)思路與進(jìn)展

長期以來，住院醫(yī)師培訓(xùn)一直是我國醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)，?？漆t(yī)師培訓(xùn)更是缺乏規(guī)范。隨著我國醫(yī)學(xué)教育體制改革的推進(jìn)，在校教育的學(xué)制結(jié)構(gòu)日趨復(fù)雜，既有5年制本科教育和7、8年制的長學(xué)制教育，又有碩士和博士研究生教育，因而造成住院醫(yī)師在學(xué)歷層次和臨床實(shí)踐能力方面的差異極大。同時(shí)過分強(qiáng)調(diào)學(xué)歷教育，以及強(qiáng)調(diào)科研能力的培訓(xùn)，使得學(xué)歷教育不能滿足作為臨床醫(yī)生基本臨床能力的培訓(xùn)要求?；谝陨媳┞兜膯栴}，國家已經(jīng)明確將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)共同構(gòu)成畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系，成為建設(shè)高素質(zhì)衛(wèi)生人才技術(shù)隊(duì)伍的關(guān)鍵和基礎(chǔ)性制度。這是從根本上提高臨床醫(yī)師技能水平和服務(wù)能力，保證臨床醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。國家衛(wèi)生部因此相繼出臺一系列配套制度，基本確立畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育“3＋X”模式，即三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)加“X”年的?？漆t(yī)師培訓(xùn)。以上海為例，從2010年開始，具有本科及以上學(xué)歷、擬從事臨床工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，都需要接受三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，研究生可相應(yīng)減少培訓(xùn)時(shí)間。受訓(xùn)對象人事上不歸屬受訓(xùn)醫(yī)院，而是“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”身份。同時(shí)政府主管部門配套一系列配套政策，包括基地遴選、考核管理、學(xué)科認(rèn)定、勞動(dòng)人事保障等，將嚴(yán)格培訓(xùn)和保障待遇并舉。還開拓性的將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位銜接，即完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，符合申請條件的本科畢業(yè)生可以申請專業(yè)碩士學(xué)位。

由于三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在二級學(xué)科內(nèi)（如大內(nèi)科、大外科等）進(jìn)行，在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，對于有志從事?？乒ぷ鞯尼t(yī)師需要進(jìn)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)。建立?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度和設(shè)立?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，對造就高素質(zhì)臨床專科人才，提高醫(yī)療水平極為關(guān)鍵。根據(jù)國家相關(guān)文件，對?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是旨在通過全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的?？埔?guī)范化培訓(xùn)，使受訓(xùn)醫(yī)師在完成培訓(xùn)計(jì)劃以后，能夠系統(tǒng)掌握相關(guān)的專業(yè)理論、專業(yè)知識和?？萍寄埽浞至私鈬鴥?nèi)外新進(jìn)展，能獨(dú)立承擔(dān)各?？瞥Ｒ姴『洼^復(fù)雜疑難病的診治以及危重患者的搶救工作，能對下級醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并具有一定的臨床科研和教學(xué)能力。因此，與住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)主要在二級學(xué)科內(nèi)進(jìn)行不同，?？漆t(yī)師培訓(xùn)主要在二、三級學(xué)科，如麻醉學(xué)等二級學(xué)科，心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、胸外科、心血管外科等三級學(xué)科層次進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)原則上不主張?jiān)谌墝W(xué)科更深層面上進(jìn)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)。對于部分交叉學(xué)科如燒傷、危重病醫(yī)學(xué)等的專科醫(yī)師培訓(xùn)仍需要進(jìn)一步探索。對于不列入專科醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)科培訓(xùn)可依照晉升高級職稱時(shí)的學(xué)科分組選擇培訓(xùn)專科。

?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系，需要有培訓(xùn)模式、組織架構(gòu)、基地建設(shè)、保障政策等一系列配套制度和舉措。以上海為例，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”不同，?？漆t(yī)師受訓(xùn)對象首先要成為“單位人”，凡承擔(dān)?？婆嘤?xùn)的醫(yī)院其基地所在科室錄用的培訓(xùn)對象須全部納入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；而未承擔(dān)?？婆嘤?xùn)的單位所錄用的?？埔?guī)范化培訓(xùn)專科目錄內(nèi)的培訓(xùn)對象須委托并選送參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。也就是如果一位愿意從事心血管外科的醫(yī)師受聘A醫(yī)院心外科，如果該院心外科不是?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，則A醫(yī)院在與該醫(yī)師簽署勞動(dòng)人事合同后，將其派到具有心血管外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地資質(zhì)的B醫(yī)院去進(jìn)行專科醫(yī)師培訓(xùn)。為了保障?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的順利推進(jìn)，保證受訓(xùn)對象的利益，政府層面還在探索推進(jìn)將?？漆t(yī)師培訓(xùn)完成與否與申請臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士學(xué)位及與衛(wèi)生系列高級職稱評審制度相銜接。從而構(gòu)建具有中國特色的臨床“M.D”和科研型“Ph.D”有所區(qū)分的醫(yī)學(xué)教育之路。

2 體外循環(huán)專科醫(yī)師培訓(xùn)并無完全可借鑒模式

在歐美國家，體外循環(huán)專業(yè)人員的執(zhí)業(yè)定位大多屬于高級專業(yè)臨床輔助人員。以美國為例，全美有22個(gè)由美國體外循環(huán)執(zhí)照委員會(huì)（ABCP）鑒定認(rèn)可的體外循環(huán)教育項(xiàng)目，為學(xué)術(shù)后教育。學(xué)制為18～24個(gè)月。體外循環(huán)學(xué)生畢業(yè)后可先申請其工作所在州的臨時(shí)執(zhí)照，在2～3年內(nèi)通過ABCP的執(zhí)照考試即成為正式執(zhí)照的注冊臨床灌注師。美國的體外循環(huán)專業(yè)人員培訓(xùn)路徑是獨(dú)立于臨床醫(yī)師培訓(xùn)路徑之外。美國的體外循環(huán)科研曾經(jīng)在90年代達(dá)到頂峰，當(dāng)時(shí)涌現(xiàn)出大量新技術(shù)，現(xiàn)今很多臨床常規(guī)均基于當(dāng)時(shí)的基礎(chǔ)和臨床科研結(jié)果。因體外循環(huán)培訓(xùn)均為學(xué)士后教育，故大多數(shù)項(xiàng)目仍設(shè)有科研訓(xùn)練，但一般不作為重點(diǎn)，無論其理論性和系統(tǒng)性均不如醫(yī)學(xué)院正規(guī)基礎(chǔ)理論課和臨床實(shí)習(xí)課；目前較為注重體外循環(huán)學(xué)生科研訓(xùn)練的一般集中于授予碩士學(xué)位的幾所教育單位。相比之下，我國體外循環(huán)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)院正規(guī)醫(yī)學(xué)教育背景使得近年來我國的體外循環(huán)從臨床能力到科研水平均與國際水平迅速靠近。但正是因?yàn)閲H上尚未把體外循環(huán)專業(yè)作為一門獨(dú)立的臨床學(xué)科，因此，造成我國的體外循環(huán)?？漆t(yī)師培訓(xùn)沒有可借鑒的國際模式。

3 體外循環(huán)?？漆t(yī)師培養(yǎng)在當(dāng)前?？漆t(yī)師培養(yǎng)路徑下的可能模式

國內(nèi)已經(jīng)全面推行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系和已經(jīng)逐步推廣的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系還需要進(jìn)一步完善。由于學(xué)科設(shè)置問題，部分?？频尼t(yī)師培養(yǎng)路徑已經(jīng)表現(xiàn)出不足，其中，諸如燒傷、危重病等醫(yī)師的培養(yǎng)由于專業(yè)影響力較高，國內(nèi)關(guān)于如何培養(yǎng)上述專業(yè)專科醫(yī)生的不同聲音相應(yīng)較大。體外循環(huán)專業(yè)本身從專業(yè)影響力和專職體外循環(huán)醫(yī)師數(shù)量上都相對弱勢，有關(guān)體外循環(huán)?？漆t(yī)師培養(yǎng)更是處于不明確狀態(tài)，但政府層面關(guān)于此類問題解決出路的設(shè)想值得我們關(guān)注。

由于歷史原因，我國專職體外循環(huán)醫(yī)師一般注冊為四類，即麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、心血管外科醫(yī)師或心胸外科醫(yī)師。并且依照歷史傳統(tǒng)，各地注冊習(xí)慣具有很強(qiáng)的地域性，并直接影響醫(yī)師職稱晉升通路。根據(jù)目前住院與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，二級學(xué)科為基礎(chǔ)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是任何臨床醫(yī)師必須要經(jīng)歷的過程。經(jīng)過了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，才有可能進(jìn)入體外循環(huán)?？婆R床培訓(xùn)。目前，在國內(nèi)體外循環(huán)界已經(jīng)感覺到由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的全面推行，在麻醉或大外科規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后愿意從事體外循環(huán)專業(yè)的醫(yī)師數(shù)量在下降。但應(yīng)該認(rèn)識到，與以往醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后直接從事體外循環(huán)工作相比，經(jīng)過三年麻醉或大外科臨床培訓(xùn)的住院醫(yī)師臨床能力明顯較強(qiáng)，使得經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后再從事體外循環(huán)的醫(yī)師的臨床思維和能力具有明顯優(yōu)勢，更利于體外循環(huán)學(xué)科發(fā)展和體外循環(huán)醫(yī)師和兄弟專業(yè)醫(yī)師的交流和地位提高。

隨著專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全面鋪開，如何培訓(xùn)體外循環(huán)?？漆t(yī)師成為需要積極探索的問題。按照目前學(xué)科設(shè)定架構(gòu)，以及政府層面明確“不主張?jiān)谌墝W(xué)科更深層面上進(jìn)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)。對于不列入專科醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)科培訓(xùn)可依照晉升高級職稱時(shí)的學(xué)科分組選擇培訓(xùn)?？啤钡囊庖?。筆者認(rèn)為體外循環(huán)醫(yī)師培訓(xùn)路徑存在以下兩種可能：

可能（1）爭取將體外循環(huán)列為麻醉（二級學(xué)科）以下的三級學(xué)科，從而在完成三年麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，將體外循環(huán)作為三級學(xué)科進(jìn)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)。職稱晉升依然通過麻醉學(xué)路徑。此方案需要從政府層面和學(xué)會(huì)層面共同商議其可行性。

可能（2）由于不可能將體外循環(huán)作為心血管外科（三級學(xué)科）的次級（四級）學(xué)科進(jìn)行專科醫(yī)師培訓(xùn)，可參照目前做法將體外循環(huán)繼續(xù)作為臨床技能培訓(xùn)，在醫(yī)師完成大外科住院醫(yī)師培訓(xùn)和心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)后，按照“體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)合格證”要求，進(jìn)入全國體外循環(huán)培訓(xùn)基地滿一年，通過考試后，即可從事體外循環(huán)專業(yè)。職稱晉升還是依照心血管外科路徑。此方案不需要改變目前已有的?？漆t(yī)師培訓(xùn)學(xué)科設(shè)置，但很可能導(dǎo)致從事體外循環(huán)的醫(yī)師數(shù)量由于專業(yè)吸引力不如心血管外科而相應(yīng)減少。

上述兩路徑在目前狀況下都具有一定可能和可行性。目前體外循環(huán)界普遍擔(dān)憂如此以來導(dǎo)致體外循環(huán)醫(yī)師數(shù)量未來很可能相對減少。但同時(shí)也應(yīng)該認(rèn)識到，經(jīng)過嚴(yán)格住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師，如果愿意從事體外循環(huán)工作，其臨床視野、知識結(jié)構(gòu)、臨床綜合能力及科研和教學(xué)能力將處于較高水平，即使絕對數(shù)量或比例降低，但綜合臨床素質(zhì)的提高仍然可以引領(lǐng)我國的體外循環(huán)事業(yè)向前推進(jìn)。我國住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的建立和完善是關(guān)系到我國整體臨床醫(yī)療水平穩(wěn)步提高的核心大事，國內(nèi)體外循環(huán)學(xué)界應(yīng)該就此問題展開積極探索，提出建設(shè)性意見和建議，并與政府主管部門和學(xué)會(huì)充分溝通，合理訴求，為未來的體外循環(huán)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)做出自己的貢獻(xiàn)。

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.04

200030上海，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院體外循環(huán)室