趙志勛 陳瑛罡 王錫山

結(jié)直腸癌的預(yù)后和臨床病理分期有著直接的關(guān)系，我國結(jié)直腸癌病人就診時(shí)多為中晚期，這導(dǎo)致病人5 年存活率低于歐美等發(fā)達(dá)國家[1]。對(duì)于其中的局部晚期結(jié)直腸癌病人而言，聯(lián)合臟器切除手術(shù)是這類病人唯一可能獲得治愈的手段[2]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科于近日成功實(shí)施了一例高位直腸癌行聯(lián)合臟器(部分小腸及膀胱)根治性切除術(shù)，現(xiàn)對(duì)這一病例進(jìn)行簡要報(bào)道。

一、臨床資料

患者男性，50歲。因“便中帶血2月”于2014年6月13日入院。查體腹部未見異常。纖維結(jié)腸鏡示：距肛緣13 cm可見隆起型腫物，大小約5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，堵塞腸腔，無法進(jìn)鏡。病理診斷：直腸腺癌。膀胱鏡檢查：膀胱前壁分葉，菜花樣腫物，大小約4.0 cm×4.0 cm，雙側(cè)輸尿管口無噴血，考慮外侵可能性大。病理診斷：(膀胱)粘膜慢性炎，尿路上皮增生。入院診斷：直腸癌，膀胱占位待查。

二、手術(shù)方法

全麻，截石位，取下腹正中左繞臍切口，逐層進(jìn)腹。探查腹腔臟器并確定腫瘤位置，于直腸上段可觸及一質(zhì)硬腫物，侵出漿膜，侵及部分回腸及膀胱頂部。在受侵小腸引流區(qū)系膜表面發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，術(shù)中切除送病理示：轉(zhuǎn)移性腺癌。術(shù)中決定行直腸癌聯(lián)合部分小腸及膀胱切除及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。同時(shí)探查發(fā)現(xiàn)，闌尾末端質(zhì)地硬韌，決定同時(shí)行闌尾切除術(shù)。

患者手術(shù)順利，無副損傷發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3日首次排氣，5日首次排便；給予持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液顏色淡黃澄清，術(shù)后14日拔出尿管。術(shù)后病理：潰瘍型中分化管狀腺癌，侵出漿膜達(dá)小腸及膀胱肌層，上下切緣(-)，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(+)，神經(jīng)侵犯(+)，小腸系膜淋巴結(jié)(+)1/1，左閉孔、下腔靜脈前、小腸系膜動(dòng)脈、腸周淋巴結(jié)(-)分別為0/2，0/2，0/1，0/13。闌尾慢性炎癥。

三、討論

聯(lián)合臟器切除作為局部晚期結(jié)直腸癌唯一可能根治的一種治療方式，尚存在其適應(yīng)證及禁忌證。

依據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，適應(yīng)證應(yīng)包括：(1)年齡不超過70歲；(2)無遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移可達(dá)到R0切除；(3)無重要器官功能障礙；(4)病人及家屬理解此類手術(shù)并有較強(qiáng)的治療意愿；(5)術(shù)者應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的手術(shù)技巧。其禁忌證應(yīng)包括：(1)已有廣泛淋巴及血行轉(zhuǎn)移和廣泛腹膜種植；(2)腫瘤侵犯大血管及神經(jīng)；(3)骨盆受侵[3-4]。另外筆者在此特別強(qiáng)調(diào)，此類病人切忌行盲目的擴(kuò)大性手術(shù)或做姑息性的大手術(shù)。

在我們的實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，許多行聯(lián)合臟器切除的病人，術(shù)后病理顯示，受累臟器并無癌性浸潤，即表現(xiàn)為慢性炎性浸潤的結(jié)果。因此對(duì)于聯(lián)合臟器切除的評(píng)估顯得十分重要。在術(shù)前主要通過影像學(xué)檢查的方法，判定腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，同時(shí)可以大致判定有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在術(shù)中則要進(jìn)一步區(qū)分浸潤的性質(zhì)，當(dāng)前術(shù)前檢查難以區(qū)分炎性浸潤和癌性浸潤，因此在術(shù)中需要仔細(xì)進(jìn)行辨認(rèn)和判定。通常情況下炎性粘連通過鈍性分離是可以分開的，癌性侵犯常難以與正常組織解剖出明確的界限。若術(shù)中無法準(zhǔn)確判定受累情況，為保證手術(shù)切除的徹底性，在無明確禁忌的情況下，必須施行原發(fā)灶連同受累臟器的整塊切除。另外，此類手術(shù)難度較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增加，同時(shí)影響受侵臟器的正常生理功能，此外在術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用等方面會(huì)對(duì)病人及家庭產(chǎn)生一定的影響。但是這些不良影響與聯(lián)合臟器切除術(shù)后可能達(dá)到的根治性治療效果，進(jìn)而提高患者生存時(shí)間相比，以上不良影響的風(fēng)險(xiǎn)也是醫(yī)生和病人能夠并樂于接受的。

[1] 王錫山. 結(jié)直腸癌聯(lián)合臟器切除得與失及臨床病理分期的思考.中國實(shí)用外科雜志，2010，12：1002-1004.

[2] Yang TX，Morris DL，Chua TC.Pelvic exenteration for rectal cancer: a systematic review.Dis Colon Rectum，2013，56 (4)：519-531.

[3] 王錫山. 晚期結(jié)直腸癌多臟器聯(lián)合切除的適應(yīng)證.中國實(shí)用外科雜志，2013，08：660-661.

[4] 羅成華.重視直腸癌患者的全盆腔臟器切除與盆底缺損重建.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，2(3)：102-105.