張春澤 王濤 付文政 李杰

患者男性，66歲，因“間斷便血1周”查腸鏡診斷為“降結腸癌”住院，于2011年6月1日在天津市人民醫(yī)院肛腸外科行結腸癌根治術，術中探查腫瘤位于降結腸，并探查肝、膽囊、胰腺、脾臟、胃、小腸及結腸的其他部位未見異常，遂行左半結腸根治性切除。術后病理提示結腸中分化腺癌，癌腫浸潤至漿膜外血管，淋巴管內未見癌栓，腫塊旁淋巴結2/14枚癌轉移。術后給予FOLFOX方案化療2次及生物治療，因嚴重冠心病中斷化療。術后15個月時無明顯誘因突發(fā)消化道出血黑便，于2012年9月15日住消化內科急查血常規(guī)Hb：82 g/L，行胃鏡、腸鏡檢查未見明顯異常，對癥治療后好轉出院。2013年1月29日因“便血2天”再次住消化內科，經小腸鏡檢查提示回腸腫物，病理提示腺癌，轉肛腸外科手術治療。于2013年2月5日行剖腹探查術。術中見距離回盲部150 cm處回腸端有一直徑約4×3 cm大小的腫塊，累及腸管壁約一周。距離腫瘤7 cm小腸系膜內可見腫大淋巴結，約2×1.5 cm，質硬。腫瘤生長處腸管攣縮，近端50 cm腸管擴張、腸壁水腫增厚，小腸系膜根部可捫及數(shù)個質硬腫大淋巴結。肝臟、胃、腹主動脈旁、腹壁等無轉移性結節(jié)，行小腸腫瘤根治術。病理檢查示：中分化潰瘍型腺癌，腫瘤浸潤至漿膜外，脈管內未見癌栓。腸旁淋巴結1/4轉移。術后因身體不能耐受未行化療，術后9個月時復查發(fā)現(xiàn)肝轉移。

惡性消化道腫瘤術后出現(xiàn)消化道出血、梗阻時臨床醫(yī)生往往最先考慮到原發(fā)腫瘤是否出現(xiàn)了復發(fā)或轉移。本病例為降結腸癌根治術后15個月出現(xiàn)消化道出血，經影像和胃鏡結腸鏡檢查后未能找到出血原因，后行小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸一腫物，剖腹探查證實距離回盲部近側端150 cm處的回腸一腫物，切除腫物病理為小腸中分化潰瘍型腺癌，區(qū)別于一年半以前結腸癌的病理特點。本病例最終診斷為降結腸小腸多原發(fā)癌。

多原發(fā)惡性腫瘤(multiple primary carcinoma，MPC)是指同一宿主在同一器官或成對器官、同一系統(tǒng)不同部位以及不同的器官同時或先后發(fā)生的兩個或兩個以上互相獨立的原發(fā)性惡性腫瘤。根據(jù)出現(xiàn)的時間間隔不同MPC分為同時性多原發(fā)癌和異時性多原發(fā)癌。第2癌在先發(fā)癌6個月以內發(fā)生的多原發(fā)惡性腫瘤被稱為同時性多原發(fā)癌，第2癌若在先發(fā)癌半年后發(fā)生或獲得診斷者為異時性多原發(fā)癌。Warren和Gates[1]提出的多原發(fā)惡性腫瘤的診斷標準為：(1)每個腫瘤必須是惡性腫瘤；(2)每個腫瘤必須具有獨立的病理形態(tài)；(3)必須排除是另一腫瘤轉移的可能性。(4)兩癌灶間隔有≥5cm正常黏膜組織或移行帶。

近年來，隨著診斷技術的發(fā)展和人們對大腸癌認識的提高，結直腸癌多原發(fā)癌的發(fā)病率有上升趨勢[2]。據(jù)統(tǒng)計，國內外結直腸多原發(fā)癌發(fā)病率為0.4%～10.7%[3-6]。但在臨床工作中，對于異時性多原發(fā)癌常被誤診為腫瘤復發(fā)或轉移，從而導致多原發(fā)癌的誤診率和漏診率較高。當腫瘤引起腸梗阻或出血時，或是在腸鏡無法通過時，可通過腹部CT檢查和術中仔細探查，必要時行術中腸鏡檢查，以排除梗阻以上的同時性病變[7]。結直腸癌患者再次患惡性腫瘤時，在首先排除復發(fā)和轉移后，應考慮到多原發(fā)癌。

目前國內外大多數(shù)學者認為，消化道多原發(fā)癌的發(fā)生遵循由口咽-食管-胃-腸道的下游規(guī)律；結直腸多原發(fā)癌的發(fā)生遵循由：盲腸-升結腸-橫結腸-降結腸-乙狀結腸-直腸的下游規(guī)律[8-9]。但本例并不符合該規(guī)律，究其原因可能是與個人體質因素以及對化療藥物的敏感性有關。近年來有研究表明多原發(fā)癌可能與致癌因素持續(xù)接觸有關，最可能與患者的腫瘤易感性或接受的抗癌治療有關，對化療藥物的敏感度較單一原發(fā)癌低，而對致突變劑的敏感度則較正常人群高[10]。從患者自身因素考慮，多數(shù)學者認為惡性腫瘤患者免疫功能缺陷，或因強力、長時間放化療等對患者機體的不良影響較大，從而增加再發(fā)癌的概率。研究表明[9]，癌癥患者中約有l(wèi)%～10%可再發(fā)新腫瘤，其患癌機會遠遠高于健康人群。近些年來腫瘤分子生物學的研究[11]顯示微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)可能是異時性大腸癌發(fā)生的重要危險因素之一，有條件的情況下做相關檢測可能對預測MPC有幫助。

小腸的惡性腫瘤因其起病隱匿，缺乏高敏感高特異的影像檢查手段，常規(guī)胃鏡和結腸鏡又無法到達病灶處，術前診斷較為困難，誤診率高達70%-90%，在消化道出血的患者中，如胃鏡結腸鏡均未發(fā)現(xiàn)病灶時應考慮小腸腫瘤的可能，小腸惡性腫瘤的預后較差，5年生存率為21%～42%[12]。

對于多原發(fā)惡性腫瘤的治療應當采取積極的態(tài)度。不可冒然認為是轉移灶而放棄治療。要考慮多原發(fā)惡性腫瘤存在的可能性。如術中發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應當行術中冰凍病理切片，以確定診斷，排除為轉移所致，爭取行根治術，并結合以放化療為主的治療，延長患者的生命[13]。作者認為，對結直腸癌術后患者應定時、長期隨訪，如發(fā)生大便規(guī)律改變，大便潛血試驗陽性者應行鋇灌腸或纖維結腸鏡檢查。對異時性、同時性多原發(fā)癌應根據(jù)病變的部位及考慮術后的生活質量及時地作根治性切除或局部腸段切除，提高患者的生存率。

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