高浩 李舒媛 張慶懷 張錫朋

直腸癌是常見的消化道腫瘤，手術(shù)切除仍是其目前的主要治療方法。早期直腸癌是指癌變僅浸潤直腸黏膜或黏膜下層，近年來隨著腫瘤早期診斷水平的提高，直腸癌局部切除術(shù)在臨床上應(yīng)用日漸廣泛[1]。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)由德國醫(yī)生Buess于1983年首先應(yīng)用于臨床[2]。TEM不同于傳統(tǒng)的經(jīng)肛門直腸局部切除術(shù)，其通過一種特殊設(shè)計的直腸鏡完成腫瘤的切除、止血和縫合等操作。TEM具有術(shù)野暴露良好、切除范圍精準(zhǔn)，并能切除較高部位的腫瘤[3]。我院2010年1月至2012年12月期間應(yīng)用TEM治療早期直腸癌36例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

我院2010年1月至2012年12月期間共開展36例TEM治療早期直腸癌。其中男性19例，女性17例，平均年齡49.36±11.64歲(38～75)。直腸腫瘤平均直徑3.05±0.94(1.5～4.5)cm，距肛緣平均距離為7.75±2.93(4～15)cm，腫瘤占據(jù)腸腔周徑29.44±12.06(10～50)%，術(shù)后病理分期pTis期9例，pT1期27例。本組36例患者合并高血壓3例，糖尿病2例，所有患者均未行術(shù)前、術(shù)后的放化療(直至部分患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā))。所有病例術(shù)前常規(guī)行指診、結(jié)腸鏡、病理活檢、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲、盆腔核磁及肛門直腸測壓等檢查明確腫瘤的位置和大小、病理類型、術(shù)前腫瘤分期、肛門括約肌功能。

二、方法

TEM手術(shù)器械購置德國Karl Storz公司，主要由特殊的直腸鏡、專用手術(shù)器械和顯像系統(tǒng)組成。直腸鏡外徑4 cm，軸長有12 cm、20 cm兩種。直腸鏡前端為斜口，操作時正對病灶，有利于擴(kuò)大視野。后端有一操作面板，有4個用橡膠套密封的通道供專用手術(shù)器械及立體視鏡使用。術(shù)前常規(guī)讓患者口服聚乙二醇電解質(zhì)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前麻醉采用椎管內(nèi)麻醉，并根據(jù)患者的病灶位置選取術(shù)中體位，一般將病灶置于術(shù)野下方以利于術(shù)中操作。擴(kuò)肛后經(jīng)肛門插入適宜長度的直腸鏡，調(diào)節(jié)固定位置并充分暴露病灶。在要切除的腫瘤周圍的正常黏膜上做標(biāo)記，距離腫瘤大約1 cm，沿著標(biāo)記應(yīng)用超聲刀行全層切除，取出標(biāo)本后，手術(shù)創(chuàng)面采用3/0線做連續(xù)橫向縫合。最后應(yīng)仔細(xì)檢查切除標(biāo)本切緣的安全距離、切除深度，并將標(biāo)本送病理組織學(xué)檢查。

三、術(shù)后隨訪

36例術(shù)后隨訪平均19.78±3.38(15～24)個月，術(shù)后每3個月隨訪一次，包括指診、腫瘤標(biāo)記物測定、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲、結(jié)腸鏡檢查、盆腔MRI檢查等。

結(jié) 果

全組平均手術(shù)時間為79.97±28.55(40～155)min，術(shù)中平均失血(26.14±15.61)(10～70)ml，術(shù)后平均住院日7.47±1.81(4～11)d，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后病理結(jié)果：pTis期9例，pT1期27例，病理分型均為中高分化腺癌，無脈管內(nèi)癌栓。36例腫瘤獲完整切除，切緣均陰性。術(shù)后并發(fā)癥包括尿潴留1例，經(jīng)導(dǎo)尿后緩解，2天后去除尿管恢復(fù)自主排尿。2例術(shù)后有肛門內(nèi)出血，1例給予靜脈止血藥及傷口局部加壓止血，1例因傷口位置較高、操作不便，在手術(shù)室再次行TEM縫扎止血。1例術(shù)后低熱，經(jīng)抗感染等對癥處理，術(shù)后3天緩解。暫時性排便失禁感2例，術(shù)后2 d恢復(fù)。未出現(xiàn)腸瘺、直腸狹窄等并發(fā)癥。

36例早期直腸癌患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2例腫瘤復(fù)發(fā)，其中7例pTis患者均未現(xiàn)復(fù)發(fā)，27例PT1患者中有2例局部復(fù)發(fā)。1例再次行TEM術(shù)，1例行直腸癌前切除術(shù)及術(shù)后化療。

討 論

直腸腫瘤的手術(shù)方式目前主要有兩種，即經(jīng)各種途徑的局部切除術(shù)及根治性的直腸切除術(shù)。隨著對腫瘤早期診斷水平的提高以及病理和生物學(xué)特性認(rèn)識的深入，局部切除直腸良性腫瘤及早期直腸癌在臨床上的應(yīng)用也漸趨廣泛。傳統(tǒng)的局部切除術(shù)包括直視下經(jīng)肛門途徑，經(jīng)肛門括約肌途徑，經(jīng)骶尾部途徑等。然而這些術(shù)式存在著術(shù)野暴露不佳、手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等因素，而且主要適用于直腸下段腫瘤，從而限制了其在臨床上的應(yīng)用[4-5]。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)是一種兼?zhèn)鋬?nèi)鏡、腹腔鏡和微創(chuàng)三種先進(jìn)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)的新術(shù)式，與傳統(tǒng)的局部切除術(shù)相比，TEM可清晰放大手術(shù)視野，操作精準(zhǔn)，腫瘤完整切除率高，其微創(chuàng)的特點(diǎn)也使手術(shù)安全性提高，而且其在直腸中上段腫瘤的切除中有著獨(dú)特的優(yōu)越性[6-7]。

對于分化良好的早期直腸癌(pTis、pT1期)行TEM已獲臨床普遍認(rèn)可，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，而且能最大限度的保留肛門，避免了永久性的腸造口，可作為替代根治性的直腸切除術(shù)的更趨微創(chuàng)的手術(shù)方法。目前大部分研究均將分化良好的早期直腸癌(pTis、pTl期)列為TEM的手術(shù)適應(yīng)證[7-8]。對于病理分期為pT2和pT3的直腸癌，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，而TEM不能清除局部區(qū)域的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，術(shù)后遠(yuǎn)期療效尚欠滿意，因此對此類患者應(yīng)慎行TEM。但是對于那些高齡或有嚴(yán)重合并癥者，或是拒絕腹壁造口的直腸癌患者(pT2)，仍可考慮行TEM并聯(lián)合輔助放化療[9]。

我們的回顧性研究提示TEM在治療早期直腸癌中是一種安全有效的手術(shù)方法。本組36例患者中，手術(shù)時間、術(shù)中平均失血量及術(shù)后平均住院日與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道結(jié)果相似，明顯低于開腹手術(shù)和其它傳統(tǒng)直腸腫瘤的局部切除術(shù)[10]?；颊咝g(shù)后無腹部傷口，無需特殊鎮(zhèn)痛處理，活動不受限，術(shù)后早期即可進(jìn)流食，恢復(fù)較快。文獻(xiàn)報道TEM術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后出血、尿潴留、暫時性排便失禁感、直腸創(chuàng)口裂開、穿孔、術(shù)后直腸狹窄、直腸陰道瘺或膀胱瘺等[11]。本組術(shù)后并發(fā)癥包括尿潴留、肛門內(nèi)出血、術(shù)后低熱、暫時性排便失禁感，予以相應(yīng)的對癥處理后，患者均恢復(fù)良好。

在早期直腸癌的局部切除術(shù)中，腫瘤切除的完整性及切緣陰性是降低局部復(fù)發(fā)率的一個關(guān)鍵因素。有文獻(xiàn)報道[3]TEM治療T1期直腸癌13個月后，TEM復(fù)發(fā)率為3.8%～8.0%，傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)的復(fù)發(fā)率為23.0%，這與經(jīng)肛局部切除術(shù)中手術(shù)視野暴露不佳密切相關(guān)。本研究隨訪36例早期直腸癌中僅2例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.6%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡，在本組研究中2例復(fù)發(fā)患者均獲得及時的補(bǔ)救性處理并效果良好。進(jìn)一步表明了早期直腸癌TEM切除后良好的預(yù)后。

總之，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)為局部切除開辟了一條新途徑，它能獲取高質(zhì)量的病理標(biāo)本，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低，對肛門功能影響小，適合臨床推廣及使用。

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