王錫山

隨著外科技術(shù)進入微創(chuàng)時代，手術(shù)入路正從傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)向單孔腹腔鏡手術(shù)乃至經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)演變。但無論是全腹腔鏡、手輔助腹腔鏡、達芬奇機器人還是NOTES，手術(shù)的原則和開放手術(shù)并無區(qū)別，需要保證腫瘤的根治性以及患者的安全性[1]。功能外科的基本原則就是在徹底清除腫瘤病灶的基礎(chǔ)上盡量保護組織器官和功能，目的是以最小的創(chuàng)傷或侵襲獲得最大的外科治療效果，各種微創(chuàng)技術(shù)僅僅是其表現(xiàn)形式。

筆者于2010年在《中華外科雜志》發(fā)表了《關(guān)于微創(chuàng)理念與手術(shù)入路的斷想與思考》一文，闡述了個人對于微創(chuàng)理念及手術(shù)入路的思考[2]，近幾年隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，新詞匯、新技術(shù)、新理念不斷涌現(xiàn)，筆者認為有必要就目前的微創(chuàng)技術(shù)、手術(shù)入路和功能外科等諸多方面進行探討和交流，希望能夠引起讀者的共鳴與思考。

一、手術(shù)入路與微創(chuàng)外科

當外科手術(shù)進入微創(chuàng)外科時代后，手術(shù)入路已經(jīng)突破了傳統(tǒng)的概念，得到了極大的延伸，手術(shù)范圍的大小和切口的大小在一定程度上已沒有直接關(guān)系。微創(chuàng)化從狹義上講是手術(shù)入路的“微創(chuàng)”，手術(shù)入路從“常規(guī)切口”向“小切口”甚至“無切口”的方向演進[2]。微創(chuàng)手術(shù)并不是意味著縮小手術(shù)范圍，腹腔鏡手術(shù)的腹腔內(nèi)操作基本與開腹手術(shù)無異，它的病理生理學基礎(chǔ)在于減少炎癥和免疫應答反應。

手術(shù)入路的選擇必須因人而異，應充分考慮病變的部位及程度、操作的便捷性、切口損傷情況、患者自身狀況等多方面因素。入路的選擇應取決于術(shù)者的習慣、患者的疾病和解剖結(jié)構(gòu)。從長度分類，切口可以分為微小切口、小切口、中切口、大切口和超大切口。微小切口小于2 cm，通常是指套管(Trocar)的穿刺孔，小切口的范圍是2 cm至5 cm，小切口用于全腹腔鏡手術(shù)或者手輔助腹腔鏡手術(shù)。如果切口的長度大于5 cm小于10 cm則稱為中切口，切口長度如果超過10 cm則稱為大切口，超過20 cm則稱為超大切口，這類切口則通常屬于開放手術(shù)的范疇。

二、微創(chuàng)時代的功能外科

隨著社會醫(yī)學的發(fā)展，臨床醫(yī)生和患者自身更加關(guān)注治療后的生活質(zhì)量問題。就其腫瘤治療而言，根治和生活質(zhì)量并重成為醫(yī)患的共同目標。在這一背景下腫瘤治療中功能外科理念應運而生，何為腫瘤功能外科呢?就是要求在手術(shù)根治的基礎(chǔ)上，最大限度的保留器官和機體的功能。由此可見微創(chuàng)理念與功能外科二者在本質(zhì)上是辯證統(tǒng)一的，微創(chuàng)的最終目的在于保留“功能”。

就直腸手術(shù)而言，手術(shù)的目的不僅僅是切除腫瘤保全“肛門”，更重要的是保證排便功能，另一方面，還需要充分保留患者的性功能及排尿功能[3-4]。筆者體會在微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)條件下，更加有利于功能外科理念的實施。由于腹腔鏡具有放大效應和良好的照明，能更好地識別并保護盆腔神經(jīng)，利用30°腹腔鏡能更好地暴露盆腔狹小的空間并放大局部解剖結(jié)構(gòu)，加上超聲刀良好的止血和分離功能,可以保證手術(shù)的安全性[5-7]。對于低位直腸癌，實施腹腔鏡下經(jīng)肛門外翻切除標本有利于實施低位和超低位保肛手術(shù)，不僅達到了保肛的目的而且加速了患者的康復[8]。

在功能外科的理念下，早期直腸腫瘤的經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)發(fā)展迅速，合理地選擇適應證，局部切除術(shù)可以保留肛門及其功能。直腸癌的TEM手術(shù)與經(jīng)腹根治術(shù)相比，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有優(yōu)勢，但其主要的問題是局部復發(fā)率增加，由于存在切除不足的可能，特別是在腫瘤周圍剩余的淋巴管中可能存在播散的腫瘤細胞[9]。因此在行局部切除術(shù)之前，需要有完善的術(shù)前診斷評估包括臨床檢查、影像學檢查和病理檢查，嚴格選擇適應證。我們要認識到局部切除術(shù)存在的諸多風險和不足，在腫瘤的治療中，確?；颊吣軌颢@得長期生存才是硬道理，切不可為了“微創(chuàng)”和“功能”而違反治療原則。

三、經(jīng)自然腔道手術(shù)的分類

NOTES的出現(xiàn)轉(zhuǎn)變了外科手術(shù)的理念，作為一個尚處于初級階段的新生事物，NOTES手術(shù)尚缺少臨床證據(jù)的支持，而且還高度依賴技術(shù)、設備的發(fā)展。雖然目前軟性內(nèi)鏡和腹腔鏡器械可以施行一部分NOTES操作，但是仍然有一定的局限性。另外NOTES的并發(fā)癥是學者們爭議的熱點，這些并發(fā)癥包括建立和關(guān)閉穿刺孔時的損傷、腹腔臟器副損傷、腹腔內(nèi)感染、穿刺孔瘺及腔道黏膜損傷等[10]。

在NOTES技術(shù)的沖擊之下，各類經(jīng)自然腔道手術(shù)及經(jīng)自然腔道取標本的技術(shù)層出不窮，筆者認為有必要就NOTES手術(shù)的分類進行探討。NOTES手術(shù)指經(jīng)口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔、胸腔等，使用軟質(zhì)內(nèi)鏡進行各種操作，包括腹腔探查、活檢、闌尾切除、膽囊切除、腎切除手術(shù)等[11]。從廣義上看，NOTES手術(shù)分為軟鏡NOTES和經(jīng)臍孔NOTES，軟鏡NOTES即真正意義上的NOTES手術(shù)，經(jīng)臍孔NOTES是利用臍部這一自然皺褶放置鏡頭，經(jīng)陰道或直腸入路手術(shù)，術(shù)后體表無可見瘢痕。這兩種術(shù)式符合NOTES術(shù)廣義標準：(1)體表無可見疤痕。(2)經(jīng)自然腔道操作并取標本。由于技術(shù)水平和器械設備的限制，目前大多數(shù)的“NOTES”手術(shù)應歸為“類NOTES(like-NOTES)”，因此，類NOTES的概念是使用腹腔鏡器械、內(nèi)窺鏡設備或者TEM設備等，經(jīng)自然腔道(陰道或者直腸)取標本的腹腔鏡手術(shù)。在現(xiàn)階段類NOTES手術(shù)雖然還達不到軟鏡NOTES的效果，腹部仍有幾處小疤痕，但無取標本的切口疤痕，同時標本亦是經(jīng)自然腔道取出。相對創(chuàng)傷效果類似NOTES術(shù)。同時腹腔鏡技術(shù)掌握的較普遍，便于推廣。因此，類NOTES術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)的一種方式，是微創(chuàng)技術(shù)向NOTES過渡的橋梁。在臨床實踐中，我們需要充分評估利益與風險，謹慎地選擇適應證。類NOTES術(shù)開展和推廣的可行性更大。

自2013年6月至今，筆者已經(jīng)成功施行65例腹部無切口經(jīng)自然腔道取標本的腹腔鏡手術(shù)，包括三種手術(shù)方式：腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)、腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)和腹部無切口經(jīng)直腸拖出肛門外切除標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)，我們的統(tǒng)計結(jié)果顯示，該類手術(shù)有良好的近期療效，腹部除Trocar孔之外無取標本切口，出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面與全腹腔鏡手術(shù)無差異[12-13]。

在微創(chuàng)外科和功能外科時代，外科手術(shù)的原則是在確保安全、準確和徹底清除病變組織的前提下，通過優(yōu)化手術(shù)入路、改進手術(shù)操作以及應用先進器械設備等措施，盡可能保留正常組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低對患者生活質(zhì)量的影響，使患者在最短的時間恢復正常生活與工作。盡管諸多的微創(chuàng)技術(shù)目前離成熟還有一段距離，但任何新技術(shù)的發(fā)展都需要時間和實踐的檢驗。任何一種新技術(shù)均不可能代表微創(chuàng)外科的全部，都有各自適用范圍，外科醫(yī)生在臨床工作中應該謹慎選擇，從而使得患者最大程度獲益，切忌為了技術(shù)而技術(shù)。

[1] 王錫山.結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2013,2(3)：9-11.

[2] 王錫山.關(guān)于微創(chuàng)理念與手術(shù)入路的斷想與思考.中華外科雜志,2010,48：961-963.

[3] Nagpal K,Bennett N.Colorectal surgery and its impact on male sexual function.Curr Urol Rep,2013,14(4)：279-284.

[4] Nishizawa Y,Ito M,Saito N,et al.Male sexual dysfunction after rectal cancer surgery.Int J Colorectal Dis,2011,26(12)：1541-1548.

[5] Hida K,Hasegawa S,Kataoka Y,et al.Male sexual function after laparoscopic total mesorectal excision.Colorectal Dis,2013,15(2)：244-251.

[6] Liang JT,Lai HS,Lee PH.Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy.Ann Surg Oncol,2007,14(4)：1285-1287.

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[8] 姜爭,陳瑛罡,王錫山.腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)1例報告.中國實用外科雜志,2014,34(3)：94-95.

[9] Kobayashi H,Sugihara K.Surgical management and chemoradiotherapy of T1 rectal cancer.Dig Endosc,2013,25(2)：11-15.

[10] Emhoff IA,Lee GC,Sylla P.Transanal colorectal resection using natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Dig Endosc,2014,26(1)：29-42.

[11] Tomikawa M,Xu H,Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Surg Today,2010,40(10)：909-916.

[12] 劉正,王貴玉,王錫山.腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù).中華胃腸外科雜志,2013,16(12)：85-86.

[13] 劉正,王貴玉,王錫山.腹部無切口經(jīng)肛門外切除標本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù).中華消化外科雜志,2014,13(2)：102-103.