盛瀏麗，李筱蕾

乳房切除不僅造成患者身體可見部分的缺失，影響形態(tài)，還給患者帶來嚴(yán)重的心理壓力[1]。近年來，保乳手術(shù)在國內(nèi)廣泛開展，但由于東方女性的乳房偏小，可供切除的組織量有限，限制了保乳手術(shù)的進(jìn)一步開展[2-3]。江蘇省腫瘤醫(yī)院2009年1月至2010年2月采用保乳術(shù)后即刻行廣基帶血管蒂腺體組織瓣Ⅰ期乳腺內(nèi)成形術(shù)治療60例早期乳腺癌，術(shù)后乳房美容效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

60例患者均為女性，年齡35～75歲，中位年齡46歲，根據(jù)AJCC第七版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，其中pT1(≤2 cm)48例，pT2(2 cm1 cm或者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤性乳腺癌患者接受CAF×6周期或DC×4周期的化療，如果ER/PR陽性，接受內(nèi)分泌治療。隨訪8～30個(gè)月未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)病例；術(shù)側(cè)乳房無明顯萎縮變形，兩側(cè)乳頭基本對(duì)稱。按JCRT標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)，達(dá)優(yōu)者占54/60，良好者占6/60，全部達(dá)優(yōu)良。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士在術(shù)前1天進(jìn)入病區(qū)與主刀醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前溝通，了解患者病情及熟知手術(shù)過程及要求；并對(duì)患者進(jìn)行探望，詢問患者有無藥物過敏史、手術(shù)史，有無高血壓、糖尿病，做到心中有數(shù)。術(shù)前訪視時(shí)做到著裝整潔、儀態(tài)端正、話語親切、態(tài)度和藹、主動(dòng)接觸，縮短與患者的心理距離，積極傾聽患者訴求，盡力滿足患者合理要求。

2.1.2 心理疏導(dǎo) 癌癥患者具有更嚴(yán)重的心理問題，對(duì)疾病的擔(dān)心及對(duì)治療的未知將有可能衍變?yōu)榭謶帧Ｐ栳槍?duì)患者術(shù)前心理困惑進(jìn)行疏導(dǎo)，引導(dǎo)其以積極地態(tài)度配合治療。主動(dòng)告知手術(shù)基本過程及手術(shù)應(yīng)注意的事項(xiàng)，并展示成功案例，幫助患者樹立信心，保證其能以積極、良好的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.3 手術(shù)用品準(zhǔn)備 無菌乳腺器械包，乳腺敷料一套，美蘭2 ml×1支，5 ml注射器1支，硅膠引流管1根，引流袋1個(gè)，用于瘤床標(biāo)記的銀夾4枚。

2.2 術(shù)中配合

除按常規(guī)乳腺癌手術(shù)配合要求外，我們還增加了以下的措施。

2.2.1 腫瘤廣泛切除時(shí)的配合 保乳手術(shù)的切口位置和形態(tài)一般根據(jù)病灶位置和皮膚張力線確定。一般乳腺上半部腫瘤為平行于乳暈邊緣的弧形切口，然后在皮下潛行分離至病灶處；乳腺下半部腫瘤為放射狀切口。器械護(hù)士時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，當(dāng)術(shù)者行腫瘤連同周圍2 cm正常乳腺組織及其基底的胸肌筋膜切除并取出后，立即呈遞上彎盤，將組織按照原方向放置，避免旋轉(zhuǎn)、翻轉(zhuǎn)，同時(shí)遞上縫線，用于切緣內(nèi)、外、上、下緣及基底部的標(biāo)記，而后將切下之組織送常規(guī)快速冰凍病理檢查，等待結(jié)果。若結(jié)果示切緣陽性則配合行擴(kuò)大切除，直至切緣陰性為止。

2.2.2 前哨淋巴結(jié)活檢 遵循無瘤操作原則，在腫瘤廣泛切除后更換手套及所有手術(shù)器械，進(jìn)行下一步的腋窩部操作。我院采用美蘭作為示蹤劑，注射于原發(fā)腫瘤切除后的殘腔周圍的乳腺組織。抽取美蘭用5 ml注射器帶針頭，傳遞時(shí)將注射器放于彎盤內(nèi)傳遞，這樣可以避免手傳遞造成的擠漏而污染術(shù)野。注射完畢后乳房創(chuàng)面予以濕紗布覆蓋保護(hù)。10 min后行前哨淋巴結(jié)活檢，遞75%酒精棉球消毒腋下平行于腋褶線皮膚。當(dāng)術(shù)者切下之藍(lán)染淋巴管、淋巴結(jié)等組織后同樣以彎盤裝載送快速病理檢查，注意無瘤原則。根據(jù)病理結(jié)果協(xié)助進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃或直接縫合。行清掃術(shù)的患者創(chuàng)面留置引流管接負(fù)壓吸引。

2.2.3 乳房成形術(shù) 腋下手術(shù)完成后以生理鹽水沖洗乳房手術(shù)創(chuàng)面，然后遞銀夾4枚分別放置于術(shù)野殘腔的上下內(nèi)外側(cè)，用于指導(dǎo)術(shù)后放療。術(shù)者通過廣泛游離切緣兩側(cè)腺體表面及基底實(shí)現(xiàn)腺體組織瓣的水平位旋轉(zhuǎn)以充填至缺損區(qū)實(shí)現(xiàn)乳房成形。為了檢查乳腺內(nèi)成形術(shù)的即刻效果，需要在手術(shù)結(jié)束前將患者改半坐體位，以了解雙側(cè)乳房的對(duì)稱性，特別是雙側(cè)乳頭的位置高低，若效果滿意則手術(shù)結(jié)束，若效果不滿意將再置平臥位繼續(xù)手術(shù)(修正、游離腺體組織瓣)直至內(nèi)成形滿意。而此時(shí)患者麻醉未醒，變換體位時(shí)需謹(jǐn)慎小心，防止發(fā)生意外。巡回護(hù)士解除術(shù)臂外展位于體側(cè)，搖動(dòng)床調(diào)節(jié)手把時(shí)宜緩慢，與麻醉醫(yī)師配合；器械護(hù)士協(xié)助術(shù)者將術(shù)野物品清除干凈，時(shí)刻注意無菌操作。

3 討論

乳腺癌保乳術(shù)后即刻廣基帶血管腺體組織瓣Ⅰ期乳房內(nèi)成形術(shù)是一項(xiàng)新開展的手術(shù)技術(shù)，其術(shù)中的護(hù)理配合并無現(xiàn)成的標(biāo)準(zhǔn)作為參照。為了能良好地配合手術(shù)，我們手術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解并熟知手術(shù)過程與特殊要求，然后制定手術(shù)配合方案，使得在配合中做到心中有數(shù)、銜接緊湊。如：(1)為了準(zhǔn)確了解切取的腫瘤組織各切緣情況，必須按照原方向放置，避免旋轉(zhuǎn)、翻轉(zhuǎn)，以縫線進(jìn)行切緣內(nèi)、外、上、下緣及基底部的標(biāo)記；(2)預(yù)先準(zhǔn)備銀夾，用于放置瘤腔作為術(shù)后放療的標(biāo)記物；(3)為了檢查乳腺內(nèi)成形術(shù)的即刻效果，需要在手術(shù)結(jié)束前變換患者體位為半坐位，我們?cè)谛g(shù)前即做好相應(yīng)準(zhǔn)備，包括手術(shù)床各功能的檢查、患者體位固定可靠、消毒鋪單方式及物品準(zhǔn)備等。上述護(hù)理配合均是通過術(shù)前充分了解與熟悉手術(shù)步驟，消除陌生感，達(dá)到良好配合。同時(shí)我們?cè)黾有g(shù)前訪視，了解患者對(duì)自身病情的了解情況；對(duì)手術(shù)方案的認(rèn)知程度；對(duì)于手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)以及病灶性質(zhì)的不確定性是否具有足夠的心理準(zhǔn)備等，及時(shí)的有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)與健康教育，強(qiáng)化護(hù)、患、醫(yī)的交流，避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。術(shù)中臺(tái)上、臺(tái)下護(hù)士密切配合，保持高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，在手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤原則，既要自己做到，同時(shí)監(jiān)督術(shù)者的執(zhí)行情況，有效避免了術(shù)后感染的發(fā)生以及腫瘤局部復(fù)發(fā)，保證手術(shù)的成功進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孔珺, 戈偉.早期乳腺癌患者保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011,20(5)：67-68.

[2] 張帆,姜軍，楊新華,等.手術(shù)及術(shù)后化療對(duì)乳腺癌血液微轉(zhuǎn)移的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,25(23):3802-3805.

[3] 趙禱,鄭澤霖.乳腺癌手術(shù)的歷史演變[J].中國現(xiàn)代手術(shù)雜志,2011,5(2): 317-328.

[4] Georg P, Georg D, Van Limbergen E.The use of the source-skin distance measuring bridge indeed reduces skin teleangiectasia after interstitial boost in breast conserving therapy[J].Radiother Oncol, 2005, 74(3): 323-330.