朱旭升，姚學權，劉福坤

1 胃癌放療的概述

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，盡管其發(fā)病率在近幾十年間呈下降趨勢，但仍然是死亡率較高的惡性腫瘤。目前，根治性手術(R0切除)是胃癌唯一可靠的治愈手段，但局部晚期胃癌根治術后的5年生存率Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期和Ⅳ期分別為34%、20%、8%和7%[1]，局部區(qū)域復發(fā)和遠處轉移是胃癌根治術后失敗的主要原因，因此圍手術期各種形式的輔助治療顯得尤為重要，包括新輔助化療、術前放療、術前單純化療、術后同步化療和聯(lián)合放化療，以及近年來的靶向治療。而胃癌的放射治療近來越來越受到研究者的重視。

放射治療在胃癌治療中，傳統(tǒng)上多以姑息治療的形式參與，直至INT0116研究結果在2001年新英格蘭雜志上發(fā)表，放射治療在胃癌多學科治療中作為輔助治療的作用才得到了廣泛的關注和重視。但由于長期以來的觀念，以及東西方在胃癌治療方面的不同特點，放療在胃癌中的應用與其他腫瘤相比，臨床研究的證據(jù)和認同度都較低。由于在一種胃癌的放療過程中，有多種影響精確放療的不確定性需要克服，因而影響了放療在胃癌治療中的應用。近年，胃癌的放療臨床研究進展與整個腫瘤治療多學科、個體化治療方向一致。主要體現(xiàn)在從姑息治療到輔助治療，并在探索和爭議中發(fā)展。

2 胃癌圍手術期的放療

美國的Mayo醫(yī)學中心以及胃腸道協(xié)作組是較早進行胃癌放療研究的中心。在上世紀60年代，對不可切除胃癌患者接受放療和放化療可增加手術切除率的兩項研究均發(fā)現(xiàn)，在接受放療后腫瘤有退縮可行手術切除的患者中，有生存提高的獲益。隨后開展了在可切除胃癌患者中圍手術期放療價值的研究。

2.1 術前放療 借鑒在其他消化道腫瘤中的研究結果，術前的新輔助放療可能提高手術的切除率，使患者有更多的獲益。但與術后輔助治療相比，術前的新輔助放療的臨床研究的樣本量和循征學依據(jù)較低，多為小樣本的Ⅱ期研究。較早期的Ⅲ期臨床研究來自我國北京中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院1998年的報道。研究顯示，賁門癌患者接受術前放療加手術較單純手術治療者可提高生存率[2]。研究入組的370例患者，隨機分為術前放療聯(lián)合手術組和單純手術組，放療為40Gy/20次，結果顯示了術前放療可提高腫瘤切除率(74.9%和89.5%)、R0切除率(60.8%和80.1%)，并且有長期生存率的提高，10年生存率分別為13.3%和20.3%(P=0.009)。局部失控在兩組分別為39%和55%(P<0.05)[2]。此研究顯示了放療對局控和生存的益處。

Skoropad等[3]將152例胃癌患者隨機分為單純手術組和術前放療組。結果顯示，術前放療組患者3級胃腸道不良反應發(fā)生率<10.0%，且無血液系統(tǒng)毒性，術后并發(fā)癥和手術死亡率也無明顯增加；5、10年生存率術前放療組分別為39%和32%，單純手術組分別為30.0%和18.0%，無顯著差異，表明術前放療耐受性良好，但術前放療未能明顯提高所有胃癌患者的局部控制率和長期生存率，某些亞組患者可能從中獲益。

目前關于術前放療的隨機對照臨床試驗開展較少，且樣本量較小，結果也不夠統(tǒng)一。因此Francesco等[4]對以前各個臨床對照研究進行了Meta分析。結果顯示，術前放療較單純手術治療可明顯降低3年和5年死亡率，且術前放療安全性良好。

現(xiàn)胃癌的術前放療比較具有可行性,而胃食管交界腫瘤的放療效果相對明顯。根據(jù)Daniel Buergy等[5]關于胃食管交界處腫瘤的放療研究進展看，在過去的幾年中，現(xiàn)代IMRT技術——調(diào)強放射治療(VMAT / IMAT，RapidArc)和螺旋放射治療已被引入。容積調(diào)強弧形治療(VMAT)具有進一步減少處理時間的能力，同時，鉬對患者器官影響的研究，通過在與有效吸收劑量法相比的情況下，發(fā)現(xiàn)調(diào)強放射治療還提供了類似PTV的覆蓋范圍和器官風險備用。輻射劑量的比較表明，VMAT是治療胃食管交界腫瘤的首選方法[6-10]。

2.2 術中放療 國內(nèi)羅文杰等[11]報道29例術中放療和62例單純手術的胃癌對照結果：術中放療組3年生存率Ⅰ、Ⅱ期80%(4/5)，Ⅲ、Ⅳ期為54.2%(13/24)，對照組分別為66.7%(14/21)和29.3%(12/41)，兩組Ⅲ、Ⅳ期3年生存率差異存在顯著性。Fu等[12]對術中放療的效果進行了一項小樣本的隨機對照試驗，一組(46個病例)進行D2手術切除后立即術中放療12～15Gy+術后化療和放療，另一組(51個病例)進行術后放療和化療，結果3年局部控制率為77%和62%，3年的總生存率和無病生存率分別為56%和47%，同時兩組耐受性相當。這也表明術中放療可以提高局部控制率。

高宗禮等[13]對38例賁門癌患者進行術中放療，平均生存期3.1年，平均5年生存率39.4%。發(fā)現(xiàn)，進展期賁門癌手術加術中放療能增加長期生存率，提高療效。術中放療能加強局部病灶控制，降低復發(fā)率，也降低了遠處轉移，提高了治愈率和5年生存率。不過，術中放療的可行性、安全性以及操作性依然有待商榷。

2.3 術后放療 Ⅲ期隨機臨床INT0116研究即是針對胃癌術后輔助放化療療效的研究，在2001年初次發(fā)表。證實了與傳統(tǒng)手術相比，術后輔助放化療和化療可提高52%的無病生存率和32%的總生存率[14]。這項研究的發(fā)表，確立了放療在胃癌輔助治療中的價值。而且，在后續(xù)的7年和11年長期隨訪結果均表明，術后輔助放化療對無病生存和總生存保持持續(xù)獲益，并未隨時間的延長而減弱。INT0116隨機研究的結果，奠定了胃癌的治療中聯(lián)合術后輔助放化療成為I類循征醫(yī)學證據(jù)的基礎，作為臨床實踐的依據(jù)和指南，對改變胃癌的治療模式產(chǎn)生了相當大的影響。國家數(shù)據(jù)庫SEER的統(tǒng)計顯示，繼INT0116研究發(fā)表后，在胃癌患者整體人群中，接受術后輔助放化療的患者比例從2000年前的6.5%增加到13.3%。

一般早期胃癌單純手術能夠取得較滿意的療效，而局部晚期手術未能切除或次全切除的胃癌患者，和手術雖完全切除但病期已是T3、T4，或有淋巴結轉移的復發(fā)高?；颊呓ㄗh常規(guī)術后的放化療。術后放化療顯示可提高這部分胃癌患者的局控率和長期生存率，術后的放化療能進一步提高療效，降低轉移可能。不僅如此，我們也必須探索新的放射物理技術和放射生物技術，例如適形放射治療(CRT)、三維調(diào)強放射治療(IMRT)、質(zhì)子放療，以及新的放射增敏劑和放射保護劑的應用，進一步提高腫瘤劑量，降低正常組織受照劑量，同時加強患者的營養(yǎng)支持，提高患者對術后放化療的耐受性。

2.4 胃癌放療的原則 根據(jù)2011年NCCN關于胃癌放射治療的原則，放療前完善各項評估，了解治療靶區(qū)體積和放射野邊界。劑量：45.0～50.4 Gy(1.8Gy/d)。

(1)靶區(qū)(總原則) 。術前[15]：治療前的診斷方法(EUS、UGI、EGD和CT)可以用來確定原發(fā)腫瘤和相應的淋巴結引流區(qū)[16-17]，特定淋巴引流區(qū)內(nèi)淋巴轉移發(fā)生的幾率與原發(fā)腫瘤的部位和其他因素相關，包括腫瘤浸潤胃壁的深度和范圍。術后[18]：治療前的診斷方法(EUS、UGI、EGD和CT)和術中放置銀夾可以確定瘤/胃床、吻合口或殘端，以及相關淋巴結組[16-17]。殘胃的治療應該在正常組織并發(fā)癥和殘胃局部復發(fā)的風險之間相平衡。對應的淋巴結轉移組相對風險與原發(fā)腫瘤的部位和其他因素相關，包括腫瘤侵犯胃壁的深度和范圍[19]。

(2)近端三分之一/賁門/胃食管結合部原發(fā)癌。術前和術后治療：近端胃或胃食管結合部原發(fā)癌，照射野應該包括遠端食管3～5 cm、左半橫膈膜和鄰近的胰體部。高危淋巴結區(qū)包括：鄰近的食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴結和脾門淋巴結區(qū)。

(3)中三分之一/胃體癌。術前和術后治療應包括胰體部。高危淋巴結區(qū)包括鄰近的胃周、胰腺上、腹腔干、脾門、肝門和胰十二指腸淋巴結。

(4)遠端三分之一/胃竇/幽門原發(fā)癌。術前：如果腫瘤擴展到胃十二指腸結合部，放射野應包括胰頭、十二指腸第一和第二段。高危淋巴結區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結。術后：如果腫瘤擴展到胃十二指腸結合部，放射野應包括胰頭和十二指腸殘端3～5 cm。高危淋巴結區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結。

3 胃癌放療的發(fā)展趨勢

就目前有關胃癌放療所取得的進展看，術前放療的價值更高，而單純性放療的效果并不理想。在2009年JCO報道的Ⅲ期隨機臨床研究，比較術前化療與放化療的療效，雖因入組速度慢而提前中止，但3年生存率提示，術前放化療組較化療組有更多的降期和較高的3年生存率(48%和28%)[20]。同時，隨著化療藥物和靶向藥物在胃癌中的研究進展，尋找合適治療人群聯(lián)合放療和放療敏感性的篩選,以及在腫瘤個體化治療時代如何有機地結合各種治療方法，將會受到越來越多的關注和研究。

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