王大方， 殷竹鳴， 范金財(cái)

綜 述

燒傷整形患兒父母心理分析及心理干預(yù)的研究進(jìn)展

王大方， 殷竹鳴， 范金財(cái)

燒傷； 整形； 心理分析； 心理干預(yù)

燒傷造成兒童身體殘缺及瘢痕遺留，不僅影響患兒的生存質(zhì)量，而且對(duì)其父母也產(chǎn)生巨大的影響。家長(zhǎng)帶著患兒遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，接受長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年的整形治療，他們不得不放下自己的工作，除了承擔(dān)治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，還要擔(dān)心子女的身心健康及未來生活，多數(shù)父母受到精神上的壓力，出現(xiàn)一系列的負(fù)性情緒。患兒與父母的心理是相互影響的，父母焦慮等表現(xiàn)可使患兒在心理上受到不良刺激[1]。燒傷治療的成功與否，與其家長(zhǎng)的心理狀態(tài)有一定的關(guān)系, 因此，關(guān)注燒傷患兒父母的心理狀態(tài)，并進(jìn)行心理干預(yù)是非常必要的。

1 燒傷整形患兒父母的心理分析

1.1 燒傷事件對(duì)患兒父母的心理影響 患兒的燒傷對(duì)于父母來講，是可怕的經(jīng)歷[2]。在燒傷事件發(fā)生之后，患兒的父母難以接受殘酷的現(xiàn)實(shí)，在患兒出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder， PTSD)的同時(shí)，患兒父母也同時(shí)出現(xiàn)PTSD[3]。1994年，LP Rizzone等報(bào)道，患兒PTSD的癥狀表現(xiàn)為抑郁、遺尿、恐怖及焦慮；1972年，HJ Andreasen等報(bào)道，患兒父母PTSD的癥狀是對(duì)于外觀、功能改變及喪失的恐懼，精神退行性改變，精神錯(cuò)亂和抑郁，臨床表現(xiàn)為食欲減退、睡眠障礙、焦慮及自責(zé)等。1998年，I Fukunishi等研究顯示，母親會(huì)責(zé)備自己的漫不經(jīng)心和監(jiān)護(hù)不周造成對(duì)孩子的傷害，并且希望通過采取不同的方法阻止再次發(fā)生傷害。燒傷患兒的父母在入院后往往表現(xiàn)出對(duì)患兒的過分謹(jǐn)慎，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的言行過于敏感。對(duì)未來消極的認(rèn)知進(jìn)一步加重了患兒父母的低落情緒以及焦慮和創(chuàng)傷后的應(yīng)激[4]。患兒創(chuàng)傷后有應(yīng)激和焦慮情緒的父母，為了最大限度的減少患兒的損傷，會(huì)表現(xiàn)出過分強(qiáng)烈的安全和保護(hù)意識(shí)，控制和限制孩子的活動(dòng)[5]。研究表明，患兒癥狀穩(wěn)定后患兒的母親還依然存在創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀(posttraumatic stress symptoms， PTSS)，包括反復(fù)的回憶痛苦經(jīng)歷、回避、對(duì)于正常生活反應(yīng)能力下降和睡眠質(zhì)量降低[6]。Hall等[7]應(yīng)用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查量表平民版、兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度量表、急性應(yīng)激反應(yīng)問卷、簡(jiǎn)明癥狀量表、家屬病恥感問卷等心理量表研究表明，在患兒燒傷事件發(fā)生3個(gè)月后，仍有47%的患兒家長(zhǎng)有PTSS癥狀，筆者分析產(chǎn)生此癥狀的原因包括家長(zhǎng)與患兒之間的沖突、父母之間的分歧以及患兒PTSD癥狀的影響。為了更好地修復(fù)燒傷后遺留的瘢痕及功能障礙，燒傷患兒的父母積極主動(dòng)地查詢信息，尋找最佳治療方法，讓孩子接受最好治療的心理影響著他們的情緒變化。

1.2 燒傷情況及手術(shù)因素對(duì)患兒父母的心理影響 患兒燒傷的嚴(yán)重程度、部位以及燒傷的原因與患兒父母的心理障礙密切相關(guān)。燒傷后瘢痕造成的功能障礙越多越嚴(yán)重，尤其是頭面部、手部和會(huì)陰部的嚴(yán)重受損，患兒父母的心理負(fù)擔(dān)就越重。增生的瘢痕經(jīng)常讓患兒感到瘙癢難耐, 瘢痕下癤腫常?；摮鲅? 患兒抱怨瘢痕發(fā)癢及在睡眠時(shí)哭鬧導(dǎo)致父母焦躁。因患兒病情重、不配合、哭鬧不止，父母常出現(xiàn)情緒失控，擔(dān)心手術(shù)失敗。燒傷患兒的父母長(zhǎng)期睡眠欠缺。在與別人接觸時(shí)，患兒的父母渴望得到別人的理解。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行必要的治療和護(hù)理時(shí)會(huì)增加患兒家屬心理疑慮，擔(dān)心患兒恢復(fù)差或病情惡化[8]。Stubbs等[9]應(yīng)用燒傷結(jié)果調(diào)查問卷以及健康相關(guān)生存質(zhì)量對(duì)面部燒傷患兒進(jìn)行社會(huì)心理分析，研究表明，經(jīng)過整形治療后的患兒心理恢復(fù)比較快，但無論是否整形，燒傷后的患兒都需要心理支持。初次尋求整形手術(shù)治療的患兒父母對(duì)燒傷的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)整形手術(shù)不甚了解，因此，常常期望過高，他們更多地是因?yàn)閾?dān)心手術(shù)效果、懼怕術(shù)后疼痛及麻醉恢復(fù)期的感受而產(chǎn)生緊張恐懼情緒。1999年，G Borah等研究證明，術(shù)后并發(fā)癥和心理并發(fā)癥之間存在重要聯(lián)系。心理并發(fā)癥的發(fā)生率等同甚至高于術(shù)后并發(fā)癥,而且更加普遍持久。最常見的心理并發(fā)癥依次為失望、焦慮、心理壓抑。

1.3 社會(huì)因素對(duì)燒傷患兒父母的心理影響 燒傷常需要長(zhǎng)期的手術(shù)治療，尤其是隨著患兒的發(fā)育成長(zhǎng)，多次治療不可避免。若患兒父母能得到社會(huì)支持，包括家庭、肇事單位或保險(xiǎn)公司能夠提供充足的醫(yī)療費(fèi)及生活費(fèi)，得到親人尤其是夫妻之間的關(guān)懷，這類患兒父母對(duì)未來比較有信心，生活擔(dān)憂少；若患兒父母沒有得到社會(huì)支持，包括擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用、因突發(fā)燒傷相互埋怨與配偶關(guān)系緊張等，常導(dǎo)致患兒父母情緒行為異常。寬容的環(huán)境和患者之間的相互溝通有益于他們心理康復(fù)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，產(chǎn)生了針對(duì)燒傷患兒家長(zhǎng)的QQ群及網(wǎng)站，上面既有醫(yī)療方面的咨詢，更有情感的傾訴與支持。大多數(shù)燒傷患兒在接受整形外科手術(shù)治療后逐步康復(fù)，患兒父母的生活也逐漸步入正軌。

2 心理干預(yù)進(jìn)展

燒傷患兒父母的心理狀態(tài)早已被關(guān)注，學(xué)者提出對(duì)于燒傷患兒的父母，尤其是有自責(zé)傾向者給予恰當(dāng)?shù)男睦碓u(píng)估以及盡早的心理干預(yù)[10]。護(hù)士要熱情地向患兒及父母介紹醫(yī)院的環(huán)境、主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，通過玩游戲等方式拉近與患兒及父母的心理距離，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士應(yīng)理解燒傷患兒父母的心情，主動(dòng)進(jìn)行心理溝通，通過傾聽緩解患兒父母的精神壓力。醫(yī)護(hù)人員誠懇真摯的語言及和藹的態(tài)度，對(duì)患兒父母是莫大的安慰[11]。護(hù)士應(yīng)耐心地講解分期手術(shù)的療效，針對(duì)疾病實(shí)施的各種治療措施的目的和方法，解答患兒父母的疑問，消除他們心理上的顧慮，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感?；純撼醮谓邮苁中g(shù)時(shí)，父母對(duì)手術(shù)的期待值過高，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患兒父母正確地對(duì)待手術(shù)效果，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。對(duì)患兒父母進(jìn)行有針對(duì)性的、系統(tǒng)的健康教育，有助于他們了解患者的壓力源和需要，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患兒心理及肢體功能的恢復(fù)[12]。 護(hù)送患兒進(jìn)入手術(shù)室之后，護(hù)士要主動(dòng)安慰患兒家屬，減輕患兒家屬的緊張情緒。術(shù)后要做好體位護(hù)理及飲食指導(dǎo)，有效地減輕患兒的疼痛。研究表明，對(duì)燒傷患兒父母加強(qiáng)進(jìn)行臨床路徑的健康教育，使患兒父母正確掌握飲食護(hù)理及瘢痕護(hù)理的方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高滿意度[13]。

燒傷后的兒童障礙包括PTSD、焦慮，抑郁發(fā)生率很高[14]，需要家庭、學(xué)校、醫(yī)師、自我認(rèn)知方面的共同支持[15]。許多心理治療的方法已被應(yīng)用于臨床，包括精神分析療法、行為主義療法、認(rèn)知治療、人本主義療法、森田療法等[16]?；純簾齻靶愿駥?duì)燒傷后心理障礙的產(chǎn)生和預(yù)后具有重要影響，燒傷前具有消極人格的患兒更易罹患各種心理障礙，此時(shí)幫助患兒建立自信以及積極的人生觀對(duì)患兒心理康復(fù)具有重要意義。嗎啡在早期燒傷中預(yù)防和控制精神心理障礙的作用已被肯定，并常規(guī)使用。研究表明，嗎啡對(duì)燒傷患兒的心理影響是通過其對(duì)中樞性鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用減少患兒焦躁和精神緊張[17]。對(duì)于年齡比較大的患兒，除了燒傷本身的痛苦以外，火災(zāi)中喪生家人以及長(zhǎng)時(shí)間在醫(yī)院環(huán)境中生活會(huì)帶給他們失落感，甚至喪失生活的勇氣，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員以及家屬們需要給予他們更多的關(guān)心，并幫助他們轉(zhuǎn)移注意力，避免引起對(duì)過去痛苦的回憶[14]。1961年,J Woodward等研究發(fā)現(xiàn)，出院后患兒在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)難以擺脫燒傷事件的影響，可能表現(xiàn)為通過突然激進(jìn)或者退化的行為檢驗(yàn)父母是否像燒傷前那樣關(guān)心他(她)，這時(shí)社會(huì)工作者或者心理專家需要幫助患兒父母識(shí)別這種行為，并滿足患兒的被關(guān)愛需求，緩解患兒的焦慮和恐懼感。

對(duì)于燒傷后患兒的序貫心理檢查及干預(yù)文獻(xiàn)報(bào)道較多，但是針對(duì)燒傷患兒父母，目前尚沒有針對(duì)性的心理治療報(bào)道。部分患兒父母因?yàn)閷?duì)自己的疏忽或過錯(cuò)致患兒燒傷過度自責(zé)，從而表現(xiàn)為治療出院后對(duì)孩子過度的保護(hù)，以至于干擾了患兒正常的社會(huì)接觸和社交活動(dòng)，造成患兒的社會(huì)心理發(fā)育緩慢和對(duì)社會(huì)活動(dòng)的不適應(yīng)。這時(shí)，醫(yī)護(hù)人員以及社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)首先幫助父母走出自責(zé)陰影并建立自信，從而讓父母給予患兒正確的引導(dǎo)[18]。家庭關(guān)系的穩(wěn)定與患兒的康復(fù)密切相關(guān)，護(hù)士要通過情感效應(yīng)調(diào)整患兒父母的心理狀態(tài)[19]，做好患兒父母之間，以及其他有關(guān)人員的配合工作。由于患兒不幸燒傷，許多父母相互埋怨， 經(jīng)常爭(zhēng)吵影響患兒的心理康復(fù)。許多父母為孩子公費(fèi)或保險(xiǎn)的問題奔波，遇到阻礙時(shí)會(huì)受到極大地挫傷。護(hù)士要主動(dòng)調(diào)解患兒父母之間的矛盾，勸導(dǎo)他們相互理解，悉心照顧患兒，減少?zèng)_突，增加凝聚力，建立以家庭為中心的解決問題模式，這也是燒傷患兒康復(fù)治療的一部分[15,20]。

3 展望

在燒傷整形外科的就診者中,兒童占有相當(dāng)大的比例, 其燒傷原因多與家長(zhǎng)看護(hù)不慎有關(guān)。在陪伴孩子治療的過程中，患兒的父母不僅擔(dān)心手術(shù)效果，而且憂慮孩子未來的生活，因此，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，影響患兒的順利康復(fù)。燒傷整形患兒父母的心理狀態(tài)已引起廣大醫(yī)護(hù)人員的重視， 對(duì)于他們的心理評(píng)估及心理干預(yù)還不夠完善。整形外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 加強(qiáng)心理知識(shí)的積累, 特別應(yīng)加強(qiáng)對(duì)潛在的精神心理癥狀的識(shí)別及其心理護(hù)理的訓(xùn)練[21]，從而能夠正確評(píng)估患兒父母的心理狀態(tài)，篩查存在心理問題的患兒父母，應(yīng)用心理學(xué)的知識(shí)技能及時(shí)實(shí)施心理干預(yù), 有利于他們主動(dòng)地配合醫(yī)療和護(hù)理，有效地促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行和患兒術(shù)后的康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.006

2013-11-28)

院所基金

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 燒傷整形美容治療中心

王大方(1967-)，女，北京人，主管護(hù)師，國家二級(jí)心理咨詢師.

范金財(cái)，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 燒傷整形美容治療中心， 電子信箱：fanjincaimd@hotmail.com