周全，佟旭，王海英，李欣，曹亦賓

顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是引起缺血性卒中的重要原因之一，不同種族間發(fā)生大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的血管分布不同，亞洲人、非洲人、西班牙人的狹窄多發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈，而美國等西方國家則多發(fā)于頸部血管[1-2]。大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變部位不同，所致的缺血性卒中的病理生理機(jī)制亦不完全相同，因此了解我國卒中患者的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分布及影像評(píng)估，將有助于為患者制訂個(gè)體化的治療方案和預(yù)防舉措，從而降低卒中的發(fā)生率和致殘率。

1 顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分布

1.1 年齡、性別因素 年齡是影響顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄分布的因素之一[3]。我國人群中分年齡段統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示：45～54歲、55～64歲、65～74歲的頸動(dòng)脈粥樣硬化的患病率分別為：18.5%、33.3%、48.5%[4]，60歲以上的人群年齡每增加1歲，動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加1.8%[5]。同時(shí)，腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分布存在年齡特征，國內(nèi)一項(xiàng)分析年齡與顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄關(guān)系的研究[6]，回顧性分析3708例經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查的缺血性卒中患者，各年齡組血管狹窄情況比較顯示：與≤40歲相比，41～64歲、65～79歲、≥80歲單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例明顯降低，單純顱外動(dòng)脈狹窄及顱內(nèi)外動(dòng)脈聯(lián)合狹窄比例明顯升高（P＜0.01），與41～64歲相比較，65～79歲、≥80歲單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例明顯降低，而單純顱外動(dòng)脈狹窄與顱內(nèi)外聯(lián)合狹窄兩者的比例明顯升高（P＜0.01）。但2014年的中國癥狀性顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄閉塞性病變發(fā)生率及預(yù)后的中國人群顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究（Chinese Intracranial Atherosclerosis，CICAS）[7]是國內(nèi)首次大型前瞻性多中心的隊(duì)列研究，連續(xù)入組年齡在18～80歲的缺血性卒中患者2864例，以磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）顯示顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（intracranial atherosclerosis，ICAS）狹窄程度＞50%為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)ICAS患者伴隨高齡的臨床特點(diǎn)。既往認(rèn)為青年患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化概率小，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化狹窄為青年卒中的主要病因[8]。國外研究[9]發(fā)現(xiàn)＜45歲的卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所占比例較高，病變部位主要在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段。一項(xiàng)旨在探究青年動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)外血管狹窄分布特征的研究，納入18～44歲的缺血性卒中患者41例，并采用MRA或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）對(duì)血管病變定量測(cè)量，記錄顱內(nèi)外血管狹窄的發(fā)生情況，并比較其分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青年動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄顱內(nèi)段明顯高于顱外段（75.61% vs 14.63%）[10]，與曹裕民等的研究報(bào)道一致[6]。

性別與顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。Pu等在一項(xiàng)利用CICAS研究數(shù)據(jù)探討關(guān)于中國癥狀性腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄地理和性別分布差異的研究中，通過比較不同性別間經(jīng)頸部血管超聲或MRA證實(shí)的顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化中度以上狹窄病變的分布發(fā)現(xiàn)[11]：男性較女性在顱外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄中發(fā)生率高（15.90% vs 10.0%，P＜0.001），而在女性患者中ICAS發(fā)生率高于男性（43.96%vs 34.14%）。但是研究發(fā)現(xiàn)在無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄中男性的發(fā)生率更高[12]。性別不同導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄分布不同，可能與衡量血管病變程度的敏感度及腦動(dòng)脈病變出現(xiàn)癥狀與否有關(guān)。曹裕民等回顧性分析3708例病例資料，其中經(jīng)DSA證實(shí)的癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄者2232例，其中男性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的發(fā)生比例明顯高于女性（68.8%vs 31.2%，P＜0.01），進(jìn)一步相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析顯示，男性單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率是女性的1.93倍[6]［95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.533～2.436，P＝0.000］。性別差異所致顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄發(fā)病率不同，目前其具體機(jī)制研究尚不明確。

1.3 顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄分布情況 Xue等[13]通過MRA或DSA檢查428例急性腦梗死患者顱內(nèi)外動(dòng)脈血管情況發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭冿B內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者占46.5%，單純顱外病變占30.1%，顱內(nèi)外聯(lián)合病變占23.4%。近年來，國內(nèi)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分布研究報(bào)道顯示[14]：多發(fā)動(dòng)脈狹窄及顱外動(dòng)脈狹窄檢出率不斷增高。孫瑄等應(yīng)用DSA檢查分析近10年病例資料完整的1000例缺血性卒中患者的腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分布情況，發(fā)現(xiàn)：2008-2010年間顱外動(dòng)脈病變的檢出率占全部狹窄的57.46%（2001-2004年為17.9%和2005-2007年為24.6%），顱內(nèi)外動(dòng)脈聯(lián)合病變的檢出率也達(dá)到了45.58%（之前分別為22.79%、31.62%）[15]，與宋桂芹報(bào)道的顱外動(dòng)脈病變發(fā)生率54.7%高于顱內(nèi)動(dòng)脈病變發(fā)生率45.3%相一致[16]。同時(shí)，血管狹窄數(shù)量增加，在一定程度上影響卒中患者的新發(fā)血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道多部位狹窄、完全閉塞或合并顱內(nèi)外狹窄患者發(fā)生不良預(yù)后可能是單一顱內(nèi)或顱外狹窄的2倍[17]。因此全面系統(tǒng)客觀評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈，對(duì)缺血性腦血管病患者重視篩查大血管，可能會(huì)進(jìn)一步降低缺血性卒中事件的發(fā)生。

2 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)評(píng)估手段

顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影像學(xué)診斷手段主要有：MRA、高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）、CTA和DSA。這些檢查方法已廣泛應(yīng)用于臨床，但各有優(yōu)劣，優(yōu)化上述影像學(xué)檢查的選擇，能及早明確顱內(nèi)外大血管的病變，確定缺血性卒中的病理生理機(jī)制，因此盡早完善血管評(píng)估檢查，準(zhǔn)確定位責(zé)任血管，是制訂個(gè)體化治療決策的基礎(chǔ)。

2.1 磁共振血管成像 MRA作為一種無創(chuàng)性檢查血管的手段，在臨床中廣泛用于診斷顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。高山等在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄檢查方法的研究中顯示[18]：MRA與DSA在對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的診斷上，其總體符合率達(dá)83.5%。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化卒中結(jié)局和神經(jīng)影像[19]（Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA）研究分析了407例顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者的MRA和DSA，認(rèn)為與金標(biāo)準(zhǔn)DSA相比，MRA在診斷50%～99%的狹窄時(shí)的陽性預(yù)測(cè)值是59%（95%CI 54%～65%），陰性預(yù)測(cè)值是91%（95%CI 89%～93%）。由此，MRA可以在一定程度上客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。但是，MRA對(duì)血管輕度狹窄存在夸大效應(yīng)，在部分患者中應(yīng)用存在局限性：對(duì)伴有幽閉恐懼癥、體內(nèi)有金屬異物及病情危重者均為禁忌。

2.2 高分辨率磁共振技術(shù) HRMRI是通過抑制血管管腔內(nèi)血流信號(hào)，從而突出管壁形態(tài)的影像學(xué)技術(shù)，不僅能夠精確測(cè)量血管的狹窄程度及重構(gòu)模式，也可對(duì)斑塊內(nèi)成分（纖維帽、斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì)核心、鈣化、斑塊內(nèi)新生血管等）進(jìn)行定性分析[20]。Liu等[21]在一項(xiàng)比較HRMRI、CTA和DSA評(píng)估大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄閉塞性病變（狹窄程度＞50%和閉塞）準(zhǔn)確性的研究中，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，HRMRI和CTA的敏感性和特異性分別為80%和53.6%，72.2%和72.7%，進(jìn)一步采用Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)HRMRI（R=0.68，P＜0.01）與DSA較CTA（R=0.45，P=0.02）存在較好一致性。因此，HRMRI因其高分辨率的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)斑塊內(nèi)成分的定性分析，較CTA能更好顯示血管病變情況。Takaya等[22]應(yīng)用HRMRI技術(shù)研究斑塊內(nèi)出血出現(xiàn)加速頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的研究，納入14例斑塊內(nèi)出血病例為病例組與15例無斑塊內(nèi)出血且斑塊大小相當(dāng)?shù)牟±秊閷?duì)照組，隨訪18個(gè)月，觀察兩組斑塊變化情況發(fā)現(xiàn)：病例組較對(duì)照組在管壁容積變化和富脂質(zhì)核心體積變化方面差異具有顯著性（6.8% vs 0.15%；P=0.009）、（28.4% vs 5.2%；P=0.001），可見HRMRI能準(zhǔn)確定性斑塊內(nèi)成分的定量變化。目前，3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振技術(shù)（3.0 Tesla HR MRI）已成熟應(yīng)用于國內(nèi)大型醫(yī)院的臨床研究，其血管對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)用來區(qū)分斑塊內(nèi)成分及是否存在斑塊內(nèi)出血變化，進(jìn)而能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)斑塊穩(wěn)定與否，從之前簡(jiǎn)單地評(píng)估血管狹窄程度逐步過渡到評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性研究，為臨床工作中適時(shí)選擇血管內(nèi)治療提供可靠的理論依據(jù)，進(jìn)而可以在一定程度上減少缺血性事件的發(fā)生。

2.3 數(shù)字減影血管造影 DSA作為診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)[23]，能準(zhǔn)確評(píng)估病變血管的狹窄和

閉塞程度及各級(jí)分支、評(píng)價(jià)腦血管的側(cè)支代償情況和提供腦血管的動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)信息，為能否進(jìn)行血管內(nèi)治療提供可靠的依據(jù)。但由于其造價(jià)高、放射性損傷大、易引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈夾層形成、出血、感染等并發(fā)癥，因而限制了臨床上大規(guī)模應(yīng)用，一般不作為常規(guī)或首選檢查。

2.4 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影 CTA是在螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描的基礎(chǔ)上，持續(xù)靜脈注入造影劑，再進(jìn)行薄層掃描和三維重建來顯示血管的一種無創(chuàng)成像檢查技術(shù)。CTA可從不同角度及各個(gè)方向顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈及腦血管的三維圖像，還可通過顯示增強(qiáng)血流及橫斷面原始圖像評(píng)估血管狹窄程度及范圍，準(zhǔn)確率較高。CTA作為一種無創(chuàng)性血管造影檢查技術(shù)，受到臨床及患者的廣泛認(rèn)可與青睞。一項(xiàng)基于卒中影像技術(shù)與卒中結(jié)局項(xiàng)目（Screening Technology and Outcomes Project in Stroke，STOP Stroke）研究顯示[24]：CTA是臨床評(píng)估急性卒中患者血管情況的重要工具。在缺血性卒中人群中，與DSA金標(biāo)準(zhǔn)相比，CTA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞的敏感性和特異性分別達(dá)到97.1%和99.5%，尤其是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者中（狹窄程度在70%～99%時(shí)），其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別達(dá)到了93%、100%、98%[25]。CTA在定量測(cè)定動(dòng)脈狹窄上幾乎可與DSA相媲美，而在側(cè)支代償能力及血流動(dòng)力學(xué)方面也存在自身優(yōu)勢(shì)。Menonn等[26]在急性缺血性卒中患者中通過動(dòng)態(tài)CTA來評(píng)估軟腦膜側(cè)支代償情況的研究顯示：全腦動(dòng)態(tài)時(shí)間分辨CTA能顯現(xiàn)軟腦膜血管的供血區(qū)，并提供其他的血流動(dòng)力學(xué)信息。隨著CT掃描儀在全腦容積灌注檢查技術(shù)的新發(fā)展，腦血管時(shí)間分辨四維CTA無創(chuàng)性技術(shù)能觀察研究腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)情況[27]。Fr lich等[28]研究發(fā)現(xiàn)：與DSA金標(biāo)準(zhǔn)相比，4D-CTA預(yù)測(cè)閉塞血管溶栓后血管再通的敏感性為100%，特異性為97.9%，而單相CTA敏感性和特異性僅達(dá)40%和87.2%，表明4D-CTA的應(yīng)用可以無創(chuàng)性區(qū)分閉塞后早期血管再通血流和側(cè)支代償血流情況。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步，CTA由單純的血管狹窄測(cè)定，逐步發(fā)展到評(píng)價(jià)側(cè)支代償及腦血流動(dòng)力學(xué)等方面。但同時(shí)其存在局限性：如造影劑過敏、腎功能不全、放射線劑量損傷、對(duì)致密的廣泛的管壁鈣化可能會(huì)降低血管病變的準(zhǔn)確度等。

盡早了解我國卒中患者腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分布情況，以探究其病變部位所致其發(fā)病的病理生理機(jī)制，及早為患者制訂個(gè)體化治療方案和預(yù)防舉措。影像學(xué)檢查手段如MRA、CTA、DSA均是評(píng)價(jià)顱內(nèi)外大血管病變的有效手段，均各有其優(yōu)勢(shì)與不足。優(yōu)化血管評(píng)估檢查，能進(jìn)一步提高病變血管的檢出率，從而對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈病變的治療提供一定的理論依據(jù)。

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【點(diǎn)睛】

本文就腦動(dòng)脈狹窄分布的影響因素及影像學(xué)評(píng)估手段的最新研究進(jìn)展情況做了綜述，從而為卒中的防治提供理論依據(jù)。