劉建寅 石明國 張友樂 沈成

四肢假性動(dòng)脈瘤的臨床治療分析

劉建寅 石明國 張友樂 沈成

目的回顧總結(jié) 28 例四肢假性動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)及隨訪療效。方法應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療四肢假性動(dòng)脈瘤 28 例，其中采用瘤體切除及動(dòng)脈壁修補(bǔ)術(shù) 4 例、瘤體切除及動(dòng)脈端端吻合術(shù) 8 例、瘤體切除及血管移植術(shù) 16 例 ( 其中自體大隱靜脈移植 10 例、頭靜脈移植 4 例、人造血管移植 2 例 )。結(jié)果28 例手術(shù)修復(fù)均獲成功。3 例傷口進(jìn)行游離植皮的患者中 2 例一期愈合、1 例部分植皮壞死、經(jīng)換藥 2 周后再次植皮成活。隨訪 1～10 年 ( 平均 5 年零 8 個(gè)月 )，臨床及超聲波檢查均顯示修復(fù)動(dòng)脈通暢且無假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。自體靜脈移植的患者中有 10 例 2 年后超聲波檢查顯示移植靜脈輕度擴(kuò)張，但無動(dòng)脈瘤形成。有鄰近神經(jīng)發(fā)生受壓癥狀的 6 例患者，在假性動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)后 6 個(gè)月左右癥狀均消失，未造成患肢的功能障礙。結(jié)論外傷造成的動(dòng)脈損傷是假性動(dòng)脈瘤最常見的原因，醫(yī)源性損傷所致有逐漸增多的趨勢(shì)。對(duì)假性動(dòng)脈瘤要盡早治療，盡可能進(jìn)行血管修復(fù)。彩色多普勒、超聲波對(duì)假性動(dòng)脈瘤的診斷幫助，MRI 和血管造影可明確診斷。

假性動(dòng)脈瘤；四肢；診斷；治療

假性動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈壁遭到破壞而形成的一種囊瘤樣擴(kuò)張性病變，如不及時(shí)治療，由于瘤體的持續(xù)擴(kuò)張，可造成鄰近組織的壓迫、瘤體破裂大出血、附壁血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成肢體的缺血壞死，甚至危及患者的生命[1]。1978 年至 2013 年底，我科收治四肢假性動(dòng)脈瘤患者 28 例，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行血管修復(fù)，隨訪 1～10 年，平均 5 年 8 個(gè)月，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 28 例中，男 20 例、女 8 例，年齡最小5 歲、最大 62 歲、平均 36 歲。致傷原因：銳器切割或刺傷 15 例、鈍性傷 ( 骨折斷端刺傷動(dòng)脈 ) 8 例、醫(yī)源傷 ( 導(dǎo)管損傷 ) 5 例。發(fā)生部位：股動(dòng)脈9 例、動(dòng)脈 6 例、肱動(dòng)脈 2 例、橈動(dòng)脈 8 例、尺動(dòng)脈 3 例。并發(fā)癥：瘤體破裂出血 5 例、鄰近神經(jīng)發(fā)生受壓癥狀 6 例、感染 2 例、遠(yuǎn)端血管發(fā)生栓塞1 例。

二、治療方法

28 例中，采用瘤體切除及動(dòng)脈壁修補(bǔ)術(shù) 4 例、瘤體切除及動(dòng)脈端端吻合術(shù) 8 例、瘤體切除及血管移植術(shù) 16 例 ( 其中自體大隱靜脈移植 10 例、頭靜脈移植 4 例、人造血管移植 2 例 )。其中 6 例由于患肢腫脹明顯而進(jìn)行了切開減張、3 例傷口部位有創(chuàng)面的患者在血管修復(fù)的同時(shí)進(jìn)行了游離植皮。修復(fù)時(shí)間：最短為傷后 20 天、最長(zhǎng)為傷后 6 個(gè)月、平均3 個(gè)月。

結(jié) 果

28 例手術(shù)修復(fù)均獲成功。其中 3 例傷口進(jìn)行游離植皮的患者中 2 例一期愈合、1 例部分植皮壞死、換藥后 2 周再次植皮成活，其余患者傷口均一期愈合。6 例患肢進(jìn)行切開減張者中，2 例減張傷口1 周后直接縫合、4 例術(shù)后 1 周進(jìn)行了游離植皮并全部成活。隨訪 1～10 年，平均 5 年 8 個(gè)月，臨床及超聲波檢查均顯示修復(fù)動(dòng)脈通暢且無假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。在行自體靜脈移植的患者中有 10 例 2 年后超聲波檢查顯示移植靜脈輕度擴(kuò)張，但無動(dòng)脈瘤形成。有鄰近神經(jīng)發(fā)生受壓癥狀的 6 例，在假性動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)后 6 個(gè)月左右癥狀均消失，未造成患肢的功能障礙。遠(yuǎn)端血管發(fā)生栓賽的 1 例 1 個(gè)月后因足趾壞死而進(jìn)行了足趾截趾術(shù)。

討 論

假性動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)是瘤壁由纖維組織構(gòu)成，而非真正的動(dòng)脈壁層結(jié)構(gòu)。動(dòng)脈損傷破裂后，先在周圍組織形成局限性搏動(dòng)性血腫，以后逐漸被增生的纖維組織所包圍，血塊液化、吸收而形成假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞可從裂口長(zhǎng)入瘤體一部分，瘤體內(nèi)常伴有附壁血栓形成。假性動(dòng)脈瘤最常見的原因?yàn)橥鈧苯釉斐傻膭?dòng)脈損傷[1]。由于導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用的普及，近年來由于導(dǎo)管操作所造成的假性動(dòng)脈瘤病例逐漸增多，Lumsden 報(bào)道約為 2%～8%[2]， 我們本組病例的統(tǒng)計(jì)為 17.86% ( 5 / 28 )，應(yīng)引起重視。

假性動(dòng)脈瘤的診斷一般并不困難?；颊哂型鈧坊蛟袆?dòng)脈導(dǎo)管、穿刺等操作史，局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，腫塊表面光滑，觸之有膨脹性而非傳導(dǎo)性的搏動(dòng)和震顫，聽診有收縮期雜音呈非連續(xù)性。壓迫動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈可使腫物縮小，搏動(dòng)、震顫及雜音均可減輕或消失。但有時(shí)血腫可呈炎性反應(yīng)，顯示紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，易誤診為膿腫。本組 1 例橈動(dòng)脈損傷性假性動(dòng)脈瘤的患者，在外院誤診為膿腫而進(jìn)行切開引流，發(fā)生噴射性出血，急診送來我院進(jìn)行了血管修復(fù)。動(dòng)脈造影可明確診斷，但屬于有創(chuàng)檢查。彩色多普勒超聲波檢查可探測(cè)到瘤腔內(nèi)與動(dòng)脈搏動(dòng)一致的花色血流，并可確定瘤腔內(nèi)血流的速度、方向、瘺口位置和大小，對(duì)明確診斷有較高的價(jià)值[3]。MRI 可幫助明確診斷。

假性動(dòng)脈瘤的治療原則是瘤體切除、動(dòng)脈重建、恢復(fù)患肢血供，手術(shù)是其最主要的治療方法。手術(shù)方法必須根據(jù)具體情況，如假性動(dòng)脈瘤的大小、部位、局部解剖條件、側(cè)支循環(huán)的建立及有無感染等并發(fā)癥而定。動(dòng)脈破口較小者可采用瘤體切除及動(dòng)脈壁修補(bǔ)術(shù)，為避免縫合后管腔狹窄，動(dòng)脈壁也可做自體靜脈補(bǔ)片移植。動(dòng)脈缺損在 2 cm 之內(nèi)者，可直接進(jìn)行動(dòng)脈端-端吻合，動(dòng)脈缺損超過2 cm 則要進(jìn)行血管移植術(shù)，移植材料可用自體靜脈或人造血管。以前曾擔(dān)心自體靜脈移植到動(dòng)脈后，由于靜脈壁薄弱、動(dòng)脈壓高而導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，本組隨訪 1～10 年，并未發(fā)現(xiàn)靜脈移植的患者有動(dòng)脈瘤形成。所以在假性動(dòng)脈瘤切除后用自體靜脈移植修復(fù)缺損動(dòng)脈是一種可行的方法，但要盡量選擇與動(dòng)脈口徑大體相當(dāng)?shù)淖泽w靜脈進(jìn)行移植并避免在移植時(shí)用壓力擴(kuò)張靜脈，以免使靜脈壁更加薄弱。

假性動(dòng)脈瘤一旦確診，就要及時(shí)進(jìn)行治療。早期治療的優(yōu)點(diǎn)是瘤體與周圍組織粘連較輕，容易進(jìn)行瘤體切除和動(dòng)脈修復(fù)，同時(shí)也能避免因瘤體逐漸增大而造成鄰近組織壓迫和瘤體破裂大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。如傷口部位伴有皮膚缺損，可考慮同時(shí)進(jìn)行游離植皮，要點(diǎn)是修復(fù)動(dòng)脈要用周圍軟組織或肌肉覆蓋，避免血管裸露，同時(shí)為游離植皮提供良好的組織床，以利于植皮成活。本組有 3 例傷口進(jìn)行了游離植皮，全部愈合。我們不主張對(duì)非主干動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎治療，因?yàn)轱@微外科技術(shù)的發(fā)展已使血管修復(fù)成為常規(guī)手術(shù)，所以即是尺、橈、脛前、脛后動(dòng)脈等動(dòng)脈，盡管結(jié)扎后不會(huì)造成遠(yuǎn)端肢體壞死，但也要盡可能進(jìn)行修復(fù)，以防對(duì)患肢遠(yuǎn)端的血供造成影響。近年來有報(bào)道[4-6]采用超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤，效果良好，由于其創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，有一定的臨床價(jià)值。

[1] 吳階平, 裘法祖, 主編. 黃家駟外科學(xué). 第6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999: 872-877.

[2] Lumsden AB, Miller JM, Kosinski AS, et al. A prospective evaluation of surgically treated groin complications following percutaneous cardiac procedures. J Am Surg, 1994, 60(2): 132-137.

[3] 馬佳, 吳偉. 彩色多普勒超聲對(duì)假性動(dòng)脈瘤的診斷和治療. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 1998, 14(9):674.

[4] McConnell PI, Rehm J, Oltman DL, et al. Thrombin infection for treating a subclavian artery pseudoaneurysm. Surgery, 2000, 127:716-718.

[5] Sheiman RG, Brophy DP. Treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysms with percutaneous thrombin injection: experience in 54 patients. Radiology, 2001, 219(1):123-127.

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( 本文編輯：李貴存 )

第七屆中國骨科醫(yī)師年會(huì)通知

第七屆中國骨科醫(yī)師年會(huì)將顛覆傳統(tǒng)的授課模式，秉承與時(shí)俱進(jìn)、勇于創(chuàng)新的教育精神，充分運(yùn)用互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)，通過課程網(wǎng)絡(luò)直播、課程網(wǎng)上回顧等新途徑傳播教育資源。同時(shí)，本著增強(qiáng)課程實(shí)用性的理念，加重實(shí)體操作講解項(xiàng)目的比重，以授課連同手術(shù)演示的嶄新教育形式結(jié)合網(wǎng)絡(luò)化教育平臺(tái)進(jìn)行全方位、立體化的教育資源傳播。會(huì)議期間，除繼續(xù)以往的理論課程外，增加多形式的 WORKSHOP、實(shí)況手術(shù)錄像轉(zhuǎn)播等多樣的培訓(xùn)模式，將為不同層級(jí)的醫(yī)生群體提供一個(gè)良好的學(xué)術(shù)互動(dòng)交流媒介，為廣大骨科醫(yī)生帶來一場(chǎng)學(xué)術(shù)交流與繼續(xù)教育的盛宴！

1. 會(huì)議時(shí)間：2014 年 5 月 9 日至 11 日

2. 會(huì)議地點(diǎn)：中國北京九華山莊

3. 學(xué)分授予：國際級(jí) I 類繼續(xù)教育學(xué)分

4. 會(huì)議費(fèi)用：

( 1 ) 正式代表1000 元，1300 元 ( 含餐費(fèi) )；

( 2 ) CAOS 會(huì)員代表800 元，1100 元 ( 含餐費(fèi) )；

( 3 ) 研究生、學(xué)生 600 元，800 元 ( 含餐費(fèi) )。研究生注冊(cè)現(xiàn)場(chǎng)必須出示帶照片的有效學(xué)生證，否則視為全費(fèi)代表。

5. 注冊(cè)程序：

登錄會(huì)議網(wǎng)站 ( www.caos-china.org )，點(diǎn)擊“個(gè)人代表注冊(cè)”按鈕，在線填寫注冊(cè)信息。注冊(cè) 10 人 ( 含 ) 以上的單位或公司請(qǐng)點(diǎn)擊“團(tuán)隊(duì)代表注冊(cè)”按鈕進(jìn)行注冊(cè)。上網(wǎng)有困難的代表可以向大會(huì)秘書處索取并填寫注冊(cè)表，連同匯款憑證于規(guī)定日期前通過傳真或郵寄的方式遞交至大會(huì)秘書處 ( 匯款方式請(qǐng)咨詢會(huì)議主辦單位-中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì) )。

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010-51921376，010-64174393

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Analysis of clinical treatment of pseudoaneurysms in limbs

LIU Jian-yin, SHI Ming-guo, ZHANG You-le, SHEN Cheng. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo retrospectively summarize the clinical features and follow-up effects of 28 cases of pseudoaneurysms in limbs.MethodsThe microsurgical technique was used in the treatment of 28 patients with pseudoaneurysms in limbs. Among them, 4 patients were treated with pseudoaneurysms resection and artery repair, 8 patients with pseudoaneurysms resection and end to end artery anastomosis and 16 patients with pseudoaneurysms resection and autogenic vein transplantation, including 10 patients with autotransplantation of great saphenous vein, 4 patients with cephalic vein graft and 2 patients with artifcial blood vessel transplantation.ResultsThe operation was successfully performed on all 28 patients. The wound healing by frst intention occurred in 2 of the 3 patients treated with free skin grafting. A patient with partial necrosis underwent skin grafting again and survived 2 weeks after the dressing. The mean follow-up period was 68 months ( range; 1-10 years ). The clinical and ultrasound examinations showed the repaired artery was patent and no recurrence of pseudoaneurysms was found. Two years later, the ultrasound examination revealed mild venous dilatation in 10 of the patients with autogenic vein transplantation, but no aneurysms were noticed. At 6 months after the pseudoaneurysms resection and repair operation, the symptom disappeared in 6 patients with adjacent nerve compression, and limb dysfunction did not occur.ConclusionsPseudoaneurysms are most commonly resulted from the artery injuries caused by trauma, but the iatrogenic false has gradually increased. The early treatment and vascular repair can ensure the satisfactory effects. The color Doppler ultrasound plays an important role in the diagnosis of pseudoaneurysms, and the Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) and angiography help clarify the diagnosis.

Aneurysm, false; Extremities; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.017

R738.1

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科 ( 劉建寅，張友樂，沈成 )；北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科 ( 石明國 )

2014-01-16 )