馬煒 田文

尺骨撞擊綜合征診斷與治療

馬煒 田文

尺骨撞擊綜合征 ( ulnar impaction syndrome，UIS ) 是尺側腕關節(jié)疼痛的主要病因。它是一種退行性變，是由于過多應力持續(xù)作用于尺腕關節(jié)面上，造成一系列病理及臨床改變。其病因包括：( 1 ) 尺骨正向變異：尺骨遠端關節(jié)面與橈骨乙狀切跡的關系，若超過為尺骨正向變異，相等為可疑正向，短于為負向；( 2 ) 三角纖維軟骨板 ( triangular fibrocartilage complex，TFCC ) 發(fā)育薄弱；( 3 ) TFCC 的變性；( 4 ) 慢性勞損，尺腕關節(jié)長期撞擊。治療手段可以是保守，也可以是手術。目前的手術方法有：Wafer 術式，尺骨短縮截骨，腕關節(jié)鏡下尺骨頭部分切除，Sauve-Kapandji 術式和 Darrach 術式?，F(xiàn)重點介紹尺骨撞擊綜合征在生物力學、診斷及手術治療上的最新研究進展。

一、UIS 的生物力學研究

尺骨通過 TFCC 與腕骨相連，而尺骨遠端有兩個突起：尺骨頭和尺骨莖突。尺骨頭是一個大的圓形的關節(jié)突起，帶有一卵圓形關節(jié)面，并且與橈骨間有水平連接，這一連接在前臂旋前及旋后過程中前后移動。尺骨莖突自尺骨頭中背部向遠端突起，不屬于腕關節(jié)，是尺骨附屬關節(jié)的起點。尺骨莖突與尺骨頭之間有一淺的印記——尺骨頭凹，與尺骨莖突一起，構成 TFCC 的兩個附著點。

由于尺腕關節(jié)相對于橈腕關節(jié)更窄小，活動度也更小，所以腕關節(jié)應力的改變也更容易影響到尺腕關節(jié)。UIS 更容易在尺骨正向變異 ( ＞2 mm ) 的患者上出現(xiàn)，無論是先天或是后天的，例如橈骨遠端骨折不愈合后，橈骨頭切除，先天性尺骨正向變異，橈骨骨骺早閉，或者其它原因造成尺骨長度增加[1]。但是，其中有不少 UIS 患者行標準腕部 X 線片檢查時，并未發(fā)現(xiàn)尺骨有明顯的正向變異，也不存在上述其它病因。相反，不少尺骨存在正向變異的患者，也不會全部進展為 UIS，其中有一部分終生不會發(fā)病。

有研究發(fā)現(xiàn)，這是因為存在動態(tài)尺骨正向變異。前臂旋前或握拳時，尺骨長度相對增加，在尺骨中性變異或負向變異時，這種變化會產(chǎn)生一動態(tài)的尺骨正向變異，進而尺腕關節(jié)應力增加。而在某些尺骨正向變異的患者中，這一動態(tài)變化會導致尺骨頭向背側半脫位，反而使得尺腕關節(jié)的應力減低[2]。這也就解釋了為什么某些尺骨負向變異者反而比正向變異者更容易患此病。

除此之外，TFCC 在 UIS 的發(fā)生及發(fā)展過程中也具有重要作用。TFCC 是一纖維軟骨韌帶復合體，起到穩(wěn)定遠尺橈關節(jié)，傳導腕骨與尺骨間軸向應力，保障近尺骨部腕骨的穩(wěn)定性。TFCC 由關節(jié)盤、半月板、尺月骨韌帶、尺三角韌帶、尺橈骨掌背側韌帶、尺側副韌帶組成[3]。由于這些結構都聚集在小范圍內(nèi)，因此對應力的改變也更加敏感，病理改變也更難以發(fā)現(xiàn)。

對于尺骨長度正常的腕關節(jié)，尺腕關節(jié)承受腕關節(jié)18% 的應力，TFCC 在應力傳導過程中發(fā)揮重要作用，切除 TFCC 后只有 6% 的應力傳導至尺骨，減少 67%[2]。TFCC 的形態(tài)與尺骨變異密切相關，TFCC 的厚度與尺骨變異度成反比，厚的 TFCC 反應出腕關節(jié)負向變異，可以更有效地傳導應力至尺骨，這也是診斷此病的一條標準[4]。尺骨陽性變異者 TFCC 會承受更大的應力，特別是旋轉應力；同時，他們的 TFCC 也更薄，也更脆弱[5]。因而，在尺骨遠端與腕骨的長期機械磨損下，造成腕部的疼痛和TFCC 的進行性退變，同時也可能引起尺骨頭穹頂部、月骨的尺骨角、三角骨、月三角骨間韌帶的病理改變[3]。

二、UIS 的診斷

患者常主訴尺側腕關節(jié)疼痛，在前臂旋前或握拳時加劇。查體腕部旋轉或尺偏、受力時腕部尺側疼痛，腕部活動受限，尺側張力試驗正向；遠端尺橈關節(jié)區(qū)域有彈響、壓疼，特別是尺腕關節(jié)間隙的背側和外側。

拍攝標準的腕部 X 線片，大多數(shù)可見尺骨長于橈骨至少 2 mm；但對于尺骨中性或負向變異的患者，X 線片并不可靠。研究發(fā)現(xiàn)，X 線片上，從前臂旋后到旋前過程中，尺骨變異增加，尺骨變異平均值與尺月間隙平均值明顯減少[3]。這說明，隨前臂旋轉，尺骨變異度因人而異。

而對于 UIS 患者，腕部 CT 和 MRI 檢查更具有特征性。檢查中可發(fā)現(xiàn)，腕關節(jié)多數(shù)出現(xiàn)月骨、三角骨的信號改變，部分出現(xiàn)三角纖維軟骨信號改變[4]。CT 在骨頭的成像方面發(fā)揮優(yōu)勢，而 MRI 則在軟組織及骨髓、隱性或疲勞骨折的檢查上占有優(yōu)勢。腕關節(jié)的韌帶大多1～2 mm，但是由于 MRI 在微小結構成像上具有局限性，其在腕關節(jié)的應用沒有髖關節(jié)和膝關節(jié)那么普遍，因而，高分辨的 MRI 對于腕關節(jié)成像很有必要[5-6]。而對于懷疑TFCC 有撕裂，或尺腕關節(jié)及周圍韌帶有損傷的患者，需要術前行 MRI 檢查，以明確病變范圍。通常 UIS 的 MRI表現(xiàn)為腕骨及 TFCC 的軟骨化，以月骨的硬化或囊性變最為常見[5,7]。

其它的檢查包括關節(jié)造影和超聲。關節(jié)造影檢查包括CT 關節(jié)造影或 MRI 關節(jié)造影術，在腕骨間韌帶及 TFCC撕裂方面有效[6,8]。而對于 TFCC 穿孔，三倍劑量關節(jié)內(nèi)注射關節(jié)影像檢查曾是金標準[9]。然而有報道稱，腕關節(jié)影像不如關節(jié)鏡準確，并且有一定的假陰性率。因此，近些年關節(jié)成像已被 MRI 逐漸取代[10-11]。肌肉骨骼超聲在手及關節(jié)的臨床應用越來越多，最新的一些研究，包括高頻探針、微小探頭，都大大提高了超聲圖像的質(zhì)量及準確性，但僅僅局限于軟組織病變[12]。

完善的術前檢查可以明確診斷，同時指導術者選擇適當?shù)男g式。而在某些情況下，由于不明顯的病史及體征，很難確定 TFCC 及周圍組織是否已發(fā)生病變，以上的影像學檢查也難以證實，可以使用腕關節(jié)鏡明確診斷，同時也可以進行治療[13]。但是需要考慮到的是，關節(jié)鏡檢查是一項侵入性檢查，并且存在潛在的風險，包括刺激或水腫引起的滑膜炎，感染[13-14]。

三、UIS 的治療

UIS 的治療分保守治療和手術治療。前者包括改變患者行為及生活習慣、佩戴支具、局部注射抗炎藥等。目前的手術方法有：尺骨短縮截骨，Wafer 術式，腕關節(jié)鏡下尺骨頭部分切除，Sauve-Kapandji 術式和 Darrach 術式等[15]。

Cadaveric 研究發(fā)現(xiàn)，對于尺骨中性變異的患者來說，如果尺骨的長度增加 2.5 mm，尺腕關節(jié)的應力相應增加 42%；相反，如果尺骨的長度減少 2.5 mm，尺腕關節(jié)的應力會由原本的 18% 減少到 4.3%[10,16]。這也就使得 Chun與 Palmer 在 1993 年提出的尺骨短縮截骨術，成為治療本病的最有效、最常見的方法[10,17-18]。

傳統(tǒng)的尺骨短縮截骨術，截骨位置位于尺骨干，截骨長度為 2～3 mm，適應于尺骨正向變異的患者。其優(yōu)勢在于不會累積腕關節(jié)及遠尺橈關節(jié)，同時，在創(chuàng)傷后尺骨正向變異的情況下 ( 如 Colles 骨折術后 )，尺骨短縮截骨可以明顯改變遠尺橈關節(jié)的匹配度，增加前臂的旋轉，并減少關節(jié)炎的發(fā)生[19-21]。尺骨短縮截骨同時也適用于創(chuàng)傷性 TFCC 損傷延遲修復，關節(jié)鏡下關節(jié)盤中心清創(chuàng)無效和TFCC 不全撕裂的患者[22]。其劣勢在于需要二次手術取出內(nèi)固定鋼板，而且存在骨折不愈合或延遲愈合的風險。但隨著新方法和新材料的應用，如在尺骨遠端干骺端截骨，使用專為該術式設計的特殊接骨板，斜行截骨或梯形截骨，使用加壓螺釘，可以將這些并發(fā)癥發(fā)生的概率降到最低[23]。

在截骨的過程中需要注意的是，過度尺骨短縮截骨可使得 TFCC 張力增高，也容易使得遠尺橈關節(jié)壓力增加，產(chǎn)生退行性炎癥。因而要設計好截骨長度，避免遠尺橈關節(jié)過多的壓力。而對于特殊群體，如青少年，尺骨短縮的程度由尺骨生長的潛力決定，通常需要截骨 6 mm[24]。

Wafer 術式由 Felon 在 1992 年首先提出，該術式為切除尺骨頭遠端 2～4 mm，包括開放和關節(jié)鏡下兩種類型，后者現(xiàn)在更為常用，適用于尺骨中性變異或輕度尺骨正向變異[25]。手術損傷小，而且可以通過關節(jié)鏡鑒別單純TFCC 撕裂與 UIS。對于已經(jīng)患有 UIS，同時合并 TFCC 急性損傷的患者，關節(jié)鏡下 Wafer 術式為首選[26]。但此手術需要較長時間的恢復，且對于 UIS 長期預后效果甚微，同時存在關節(jié)內(nèi)血腫、繼發(fā)性關節(jié)炎等并發(fā)癥的風險。因此，對于診斷不明確或疑難病例，有人提出在行尺骨短縮截骨術前，先行關節(jié)鏡檢查以明確診斷和輔助治療的方法，取得了不錯的效果[27-29]。

臨床研究證實，尺骨撞擊綜合征可合并 TFCC 2 型損傷，這種損傷多位于關節(jié)盤中心無血管區(qū)。根據(jù) TFCC 及附屬韌帶及關節(jié)面的損傷，分為 A-E 亞型，從關節(jié)盤部分增厚 ( A )，到月三角關節(jié)損傷或關節(jié)炎 ( E )[29]。保守治療同上。手術治療主要為關節(jié)鏡下清創(chuàng)，并且術后 2 周行康復治療，同樣存在不愈合的風險。如 TFCC 損傷嚴重，可行 Darrach 或 Sauve-Kapandji 術，但術后不愈合的風險更大。

總之，尺骨撞擊綜合征的發(fā)病與尺骨正向變異關系密切，但不局限于此。診斷此病不可僅僅依靠臨床表現(xiàn)與X 線片，必要時需綜合其它影像學檢查或行關節(jié)鏡[30-31]。目前本病的手術治療方法主要以尺骨短縮截骨和關節(jié)鏡下Wafer 術式為主[32]，具體術式選擇以患者情況而定。

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( 本文編輯：李貴存 )

Research progress of ulna impaction syndrome

MA Wei, TIAN Wen. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

Ulna impaction syndrome ( UIS ) is a degenerative process caused by excessive stress bearing across the ulnar aspect of the wrist, with a series of pathological and clinical changes. Recent studies demonstrate that the biomechanical changes caused by ulnar variance play a crucial role in the process. Currently, the diagnosis of UIS is made by clinical manifestations, physical examinations and imaging examinations, such as the X-ray, Computed Tomography ( CT ), Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) and so on. Besides, some special examinations are recommended if necessary, including arthrography, ultrasound and arthroscopy. Depending on the special conditions of patients, either conservative treatment or surgery is effective. The traditional procedures include ulnar shortening osteotomy and Wafer procedure. With the advancement of modern technologies and instruments, some new procedures are created based on them, which lead to the improvement of surgical results.

Ulna; Osteotomy; Carpal joints

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.013

R681.7

北京市優(yōu)秀人才“十層次”項目

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

田文，Email: wentiansyz@hotmail.com

2014-01-16 )