楊飛陳發(fā)勝周意

低溫等離子消融術(shù)在兒童鼾癥手術(shù)中的應(yīng)用

楊飛1陳發(fā)勝1周意1

目的評(píng)價(jià)低溫等離子消融術(shù)治療小兒鼾癥的療效。方法 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)確診的82例患兒，在全麻下采用Arthrocare等離子刀系統(tǒng)行扁桃體摘除術(shù)，在70度鼻內(nèi)鏡輔助下行腺樣體射頻消融術(shù)。所有患兒均隨訪6月，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥及其臨床療效。結(jié)果82例患兒中，1例患者術(shù)后第2天發(fā)生出血，1例患者術(shù)后第6天繼發(fā)出血，其余患者無(wú)任何手術(shù)并發(fā)癥。隨訪結(jié)果顯示，82例患兒臨床癥狀均得到改善。結(jié)論等離子消融手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量減少，是治療兒童鼾癥的有效方法。

低溫等離子消融術(shù)；小兒鼾癥；扁桃體；腺樣體；療效

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）可發(fā)生在新生兒到青少年的任何年齡段，最多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，男女發(fā)病率相等，約2%[1]。扁桃體、腺樣體肥大不僅可導(dǎo)致鄰近器官病變?nèi)绶置谛灾卸?、慢性?鼻竇炎和上呼吸道感染的反復(fù)發(fā)作，而且由于患兒長(zhǎng)期慢性缺氧，可影響面部發(fā)育產(chǎn)生“腺樣體面容”及其智力低下等。因此OSAHS越來(lái)越受到兒童家長(zhǎng)和耳鼻咽喉科醫(yī)師的重視。我科于2013年9月～2014年3月采用Arthrocare（杰西公司）等離子刀手術(shù)系統(tǒng)行扁桃體摘除術(shù)和70度內(nèi)鏡輔助下行腺樣體射頻消融術(shù)，治療82例兒童鼾癥患兒，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

患兒82例，男52例，女30例，年齡3～13歲。主要癥狀:夜間睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停，張口呼吸，喘息，部分患兒出現(xiàn)夜驚、夜啼、多汗、遺尿及睡眠不穩(wěn)、頻繁體動(dòng)、頻繁覺(jué)醒、睡姿異常等癥狀，病程長(zhǎng)者身材矮小、體重偏輕、食欲不振、身體素質(zhì)差、容易感冒等。年齡大于5歲且能配合者術(shù)前行電子鼻咽鏡檢查診斷腺樣體肥大44例，其余患兒行鼻咽CT檢查示腺樣體肥大30例,無(wú)腺樣體肥大者9例。50例診斷為慢性扁桃體炎，32例診斷為扁桃體肥大。82例患兒經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)證實(shí)為OSAHS。按2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)烏魯木齊標(biāo)準(zhǔn)[2]：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）5～10次為輕度OSAHS,10～20次為中度，＞20次為重度；最低氧飽和度(SaO2)85%～91%為輕度低氧血癥，75%～84%為中度，＜75%為重度。本組結(jié)果：AHI在6.1～29.5之間，平均14.2，最低血氧飽和度在86%～74%之間，平均83.5%。

2 手術(shù)方法

全部患兒經(jīng)口插管全身麻醉，麻醉導(dǎo)管膠布固定，墊肩，常規(guī)消毒鋪巾，托盤(pán)放置于患兒胸廓之上，開(kāi)口器暴露咽腔后將患兒頭部后仰并固定開(kāi)口器掛鉤于托盤(pán)前緣，充分暴露一側(cè)扁桃體。使用MC401型70刀頭，能量調(diào)至8，用扁桃體抓鉗向內(nèi)牽拉扁桃體，找準(zhǔn)扁桃體被膜，從上極開(kāi)始切割，將上極分離出后再緊貼扁桃體被膜向下分離，術(shù)中注意保護(hù)扁桃體前后弓，手術(shù)中始終使用刀頭斜面對(duì)扁桃體消融，手術(shù)應(yīng)始終緊貼扁桃體被膜進(jìn)行，勿傷及扁桃體被膜下咽縮肌，否則會(huì)導(dǎo)致較大出血。術(shù)中如有出血使用等離子刀電凝止血，在扁桃體包膜外完整切除扁桃體。檢查扁桃體窩無(wú)出血后重新上開(kāi)口器行對(duì)側(cè)扁桃體切割。扁桃體處理完后用細(xì)導(dǎo)尿管從一側(cè)鼻腔穿入，至口腔拉出，向上提起軟腭并固定導(dǎo)尿管，以便暴露鼻咽部，可用止血鉗將等離子刀頭前段扭彎角度以便內(nèi)鏡下經(jīng)口行腺樣體消融，注意向前消融至鼻中隔后緣，兩側(cè)不可傷及咽鼓管圓枕，同時(shí)避免向后消融過(guò)深損傷椎前筋膜至術(shù)后頸部疼痛甚至椎前感染、頸部僵直。待患兒完全清醒后拔管。術(shù)后禁食水，平臥6h，中流量吸氧+心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)6h后進(jìn)冷流質(zhì)飲食，3～7d進(jìn)食流質(zhì)，7～14d后進(jìn)食軟食，14d后正常飲食。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素和糖皮質(zhì)激素，使用中成藥龍掌口含液漱口，有明顯疼痛者使用對(duì)乙酰氨基酚栓劑塞肛。術(shù)后3～5d常規(guī)出院。

結(jié)果

82例患兒術(shù)后一般情況良好，鼾聲當(dāng)晚消失或明顯減輕，夜間睡眠均好。所有病例扁桃體窩偽膜在10d左右基本脫落完。1例患者術(shù)后第2天發(fā)生出血，檢查出血點(diǎn)位于扁桃體上極隱窩內(nèi)，經(jīng)咽腔2%地卡因噴霧麻醉后用雙極電凝止血，1例患者術(shù)后第6天繼發(fā)出血，檢查為扁桃體下極偽膜脫落后小動(dòng)脈出血，行全麻插管下雙極電凝止血，預(yù)后佳。術(shù)后6個(gè)月行PSG監(jiān)測(cè)，AHI由術(shù)前6.1～29.5下降至0.8～1.9，平均下降11.52；最低氧飽和度由術(shù)前86%～74%，提升到95%～91%，平均升高11.21%。82例患兒臨床癥狀均改善。

討論

兒童原發(fā)性打鼾的發(fā)生率為12%左右，而OSAHS的發(fā)生率在1%～3%之間[3]。

兒童鼾癥可導(dǎo)致鄰近器官病變，嚴(yán)重影響兒童頜面部發(fā)育甚至兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育。首先，鼾癥患兒多呼吸不暢并張口呼吸，而用口呼吸時(shí)，冷空氣直沖口咽部，容易引起呼吸道感染，扁桃體容易肥大，下頜下垂，舌后退，繼而形成惡性循環(huán)并致打鼾加重。長(zhǎng)期如此，患兒口腔-咽腔肌肉失去了動(dòng)態(tài)平衡，出現(xiàn)上頜的寬度不足，腭穹隆高，上前牙擁擠或前突等牙頜畸形。嚴(yán)重則對(duì)智力和發(fā)育有影響，打鼾頻率高，可使動(dòng)脈血氧飽和度降低，長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)變化可能引起患兒的發(fā)育異常，特別是智力發(fā)育。鼾癥主要表現(xiàn)為白天嗜睡而夜間睡眠質(zhì)量差，并以響亮的鼾聲和頻繁的憋醒為特征，這樣易致患兒注意力不集中，記憶力下降，學(xué)生成績(jī)下降，易疲勞、性情冷漠、焦慮等。近年來(lái)國(guó)外研究表明，OSAHS是影響兒童健康的重要原因，它可以影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、神經(jīng)認(rèn)知功能和行為的異常和心肺功能嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。而早期診斷和治療對(duì)于預(yù)防這些損害非常重要[4]。相關(guān)報(bào)道顯示，生長(zhǎng)發(fā)育停滯的OSAHS兒童在扁桃體腺樣體切除后，其生長(zhǎng)發(fā)育狀況可以得到改善[5]。

低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的工作原理是該系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以生理鹽水作為遞質(zhì)形成等離子場(chǎng)，打斷細(xì)胞間的連接，在溫度60℃左右的狀態(tài)下形成汽化，達(dá)到組織消融的目的[6]。由于工作溫度低，使組織等離子汽化而不是高溫凝固壞死，因此手術(shù)創(chuàng)傷減少。手術(shù)所用的70刀頭可連接生理鹽水，術(shù)中不斷地沖洗，更進(jìn)一步減少了周圍組織的熱損傷，使術(shù)后患者的疼痛大為減輕。

我科患兒術(shù)后使用龍掌口含液漱口，龍掌口含液成分為飛龍掌血根皮，飛龍掌血葉，地骨皮，升麻，輔料為薄荷腦，玫瑰香精，椰子香精等，與同類漱口液相比，具有口感好特點(diǎn)，適用于兒童漱口。飛龍掌血葉，飛龍掌血根皮有散瘀止血，消腫解毒功效，能減少術(shù)后傷口滲血；升麻有清熱解毒功效，能緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后因咽腔偽膜形成引起的口臭；地骨皮有輕度退熱作用，能緩解兒童鼾癥術(shù)后低熱，且對(duì)凝血功能無(wú)影響[7]。

總結(jié)等離子刀手術(shù)優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)過(guò)程迅速，通常切除一側(cè)扁桃體只需3~5分鐘，切除腺樣體需要5分鐘左右；②術(shù)中出血較少，通常10ml左右。術(shù)者操作從容、精準(zhǔn)，可以徹底切除扁桃體和腺樣體，同時(shí)減少對(duì)周圍組織的損傷；③術(shù)后咽痛較輕，多數(shù)患兒家長(zhǎng)反映患兒術(shù)后第1天即可正常進(jìn)食；④術(shù)后配合使用中成藥龍掌口含液漱口，對(duì)口咽部致病菌有明顯抑制作用，能有效減少患者術(shù)后口臭，且有顯著的凝血和鎮(zhèn)痛作用[8]。但等離子切除術(shù)也有缺點(diǎn):①術(shù)后白膜脫落時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)，偽膜較厚，咽異物感持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；②等離子刀電凝功能止血效果較傳統(tǒng)電刀及雙極電凝差，術(shù)中如損傷咽縮肌術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)加大。由于等離子手術(shù)術(shù)中出血是用刀頭凝血，如凝血深度不夠，偽膜脫落后血管斷端未閉合，可引起再出血。需要注意的是：①手術(shù)中上開(kāi)口器的技術(shù)必須熟練掌握，以充分壓迫舌根，充分暴露扁桃體腭舌弓為宜，但不宜將腭舌弓牽引太緊，否則術(shù)中不利于扁桃體外側(cè)被膜與腭舌弓的分離。②我院麻醉科使用的氣管導(dǎo)管為帶固定弧度的異型管，此氣管導(dǎo)管具有抗擠壓，位置不易滑動(dòng)的特點(diǎn)，可經(jīng)受壓舌板的擠壓而保持患者氣道壓及其氣囊位置穩(wěn)定的特點(diǎn)，術(shù)中將其膠布固定于下唇正中即可?？傊?，對(duì)小兒鼾癥的手術(shù)治療采用等離子切除術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展的需求，低溫等離子刀手術(shù)安全性好，操作簡(jiǎn)單，不易傷及重要組織結(jié)構(gòu)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 蔡曉紅，章航湖.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床篩查.浙江臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006,8（4）：435-436.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83-84.

3 James B.Snow Jr,P.Ashley Wackym.Ballenger's O－torhinolaryngology Head and Neck Surgery[M].李大慶，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：66-69.

4 Ahlqvist-Rastad J,Hultcrantz E,Melander H,Svanholm H. Body growth in relation to tonsillar enlargement and tonsillectomy.Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1992，24:55-61.

5 Temple RH,Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy [J].Pediatr Otorhinolaryngol,2006,61：195-198.

6 Belloso A,chidambaram A.Coblation tonsil-lectomy versus dissection tonsillectomy：postoperativehemorrhage[J].Laryngoscope,2003,113:2010-2013.

7 胡艾燕，謝軍，姚佳，等.龍掌口含液治療復(fù)發(fā)性口瘡100例療效觀察[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002,24（4）：26-27.

(收稿:2014-04-16 修回：2014-05-13)

Application of plasma radiofrequency ablation at low temperature in children with snoring condition

YANG Fei,CHEN Fasheng,ZHOU Yi
Department of Otorhinolaryngology,the Central Hospital of Enshi Tujia-Miao
Nationality Autonomous District,Hubei,445000,China

ObjectiveTo sum up our clinical experience with the use of plasma radiofrequency ablation at low temperature for the treatment of children patients with snoring condition.MethodsIncluded in this report were 82 children cases with snoring condition diagnosed on the basis of PSG monitoring.All these cases were operated on under general anesthesia to remove tonsils and/ or adenoid by hypothermia plasma ablation procedures with the use of Arthrocare radiofrequency operation system.Then,all the cases were followed up for more than 6 months to sum up post-operative complications occurred and clinical therapeutic effect observed among them.ResultsAmong these 82 children cases,one was seen with primary post-operative bleeding on the following day after the operation and another one complicated with secondary post-operative bleeding on the 6th day of the operation,no other serious complications found among the remainder children.As seen during the following period,clinical symptoms were all significantly improved among these 82 children patients.ConclusionsHypothermia plasma ablation can be taken as an effective therapeutic procedure for children with snoring condition,with such advantages as significantly shortened operating time and reduced volume of bleeding during operation.

Hypothermia plasma radiofrequency ablation;Children snoring disease;Tonsils;Adenoids;Therapeutic effect

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.013

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（445000）通信作者：陳發(fā)勝，副主任醫(yī)師.Email:18907268088@163.com