徐永鵬 陳瑛罡

一、病例簡(jiǎn)介

男性患者，77歲，2013年1月24日因“胸痛2小時(shí)”就診?；颊呒韧哐獕翰∈?年余，最高血壓140/70 mmHg，無(wú)肝炎、結(jié)核、及家族性遺傳病史?；颊呱裰厩?、表情痛苦、推入病房。查體：患者口唇無(wú)發(fā)紺、雙肺呼吸音粗、未聞及干濕啰音，心律齊，心率54次/分，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、腹壁柔軟、無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。初步診斷為“冠心病、急性冠脈綜合征、高血壓?、窦?jí)、極高危組”，患者入院后給予生命體征監(jiān)護(hù)、抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠及對(duì)癥治療。

二、治療過(guò)程

患者入院30分鐘后突發(fā)不適，伴大汗、惡心，查體：血壓80/50mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，心率47次/分，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。立即給予術(shù)前準(zhǔn)備，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)及冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。過(guò)程如下，經(jīng)患者右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘,以5F造影導(dǎo)管分別行左右冠脈造影。結(jié)果顯示：左主動(dòng)脈干無(wú)狹窄，前降支動(dòng)脈斑塊浸潤(rùn)，近段動(dòng)脈狹窄40%，回旋支動(dòng)脈斑塊浸潤(rùn)，遠(yuǎn)段動(dòng)脈狹窄60%；右冠狀動(dòng)脈斑塊浸潤(rùn)，近段動(dòng)脈狹窄90%，遠(yuǎn)段動(dòng)脈30%狹窄；左室后支動(dòng)脈70%狹窄。

對(duì)右冠脈行PCI治療，植入支架后以球囊擴(kuò)張數(shù)次，造影示支架貼壁良好，術(shù)后患者無(wú)不適反應(yīng)，局部加壓包扎，患者安返病室。術(shù)后8小時(shí)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，測(cè)血壓102/80 mmHg，心率65次/分，患者有腹部壓痛及反跳痛，以上腹部為著，急行腹部彩超檢查示：腸管脹氣明顯，腹腔可見(jiàn)中等量透聲欠佳的游離性液性暗區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)少許光帶分隔，肝腎間隙最深徑10 mm，肝前間隙最深徑22 mm，脾周最深徑23 mm，左側(cè)腹深徑42 mm，右側(cè)腹深徑42 mm，盆腔深徑30 mm，腹腔中等量積液(約1 500 ml)。于彩超定位下行診斷性穿刺，抽出不凝血液。同時(shí)患者出現(xiàn)大汗，血壓下降，血壓為64/50 mmHg，心率為102次/分，脈搏細(xì)數(shù)，四肢冰冷癥狀，立即給予補(bǔ)液、輸血治療，血壓升至120/70 mmHg，心率為95次/分，急請(qǐng)普外科、血管外科及心內(nèi)科會(huì)診，行二次腹部超聲檢查，結(jié)果示：腹腔腸管脹氣明顯，可見(jiàn)大量透聲欠佳的游離性無(wú)回聲液性暗區(qū)，肝周最寬徑37 mm，肝下緣最深徑59 mm，右髂窩最深徑39 mm，左側(cè)腹深徑46 mm。經(jīng)綜合考慮，決定行急診剖腹探查術(shù)。但血管外科醫(yī)生考慮后腹膜血腫診斷可能性大，決定先行全主動(dòng)脈造影術(shù)以明確出血位置再?zèng)Q定下一步治療。全主動(dòng)脈造影顯示：升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈未見(jiàn)出血點(diǎn)。隨即行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)部分大網(wǎng)膜存在炎癥反應(yīng)，并發(fā)現(xiàn)一處活動(dòng)性出血點(diǎn)，呈搏動(dòng)性鮮紅色血流。給予結(jié)扎止血，并切除炎性反應(yīng)明顯的大網(wǎng)膜，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療。術(shù)后7日患者出現(xiàn)咳嗽后腹痛，腹部切口裂開(kāi)，行切口探查、清創(chuàng)、減張縫合術(shù)，術(shù)后支持對(duì)癥治療，術(shù)后20日患者出院。

三、討論

剖腹探查術(shù)是臨床醫(yī)生，尤其是急診科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的手術(shù)。針對(duì)閉合性腹部損傷剖腹探查的指征包括：(1)患者有明顯腹膜炎體征，其他部位創(chuàng)傷不重，疑有腹內(nèi)損傷；(2)腹部立位X片顯示為膈下游離氣體或腎周圍、腰大肌周圍有積氣，疑有腹膜后十二指腸傷、升結(jié)腸或降結(jié)腸腹膜后破裂者；(3)腹部有移動(dòng)性濁音，疑有腹內(nèi)出血者；(4)腹腔穿刺或灌洗陽(yáng)性者；(5)傷后便血、嘔血或血尿，伴血壓下降者；(6)損傷后有早期休克征象，其他部位創(chuàng)傷輕，疑診腹內(nèi)損傷者；(7)有創(chuàng)診療操作(內(nèi)鏡、穿刺等)后出現(xiàn)腹膜炎和內(nèi)出血者。對(duì)腹內(nèi)出血的患者，應(yīng)在積極治療休克的同時(shí)迅速進(jìn)行剖腹手術(shù)，因?yàn)橹挥惺中g(shù)止血才能控制休克，挽救生命。腹內(nèi)空腔臟器損傷的患者，如有休克癥狀應(yīng)先治療休克，待休克好轉(zhuǎn)后及早探查手術(shù)；但經(jīng)積極抗休克治療仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)在繼續(xù)抗休克的同時(shí)進(jìn)行剖腹探查[1]。

四、專家點(diǎn)評(píng)

本例患者初步診斷為“冠心病、急性冠脈綜合征、高血壓病1級(jí)、極高危組”，行冠狀動(dòng)脈介入治療，其常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：橈動(dòng)脈閉塞、出血、血腫、夾層等[2]，本例患者于治療后出現(xiàn)大網(wǎng)膜血管出血及出血性休克，主要原因可能為患者術(shù)中被應(yīng)用大量肝素，術(shù)后行抗凝治療所致[3]。也有少量文獻(xiàn)報(bào)道大網(wǎng)膜血管自發(fā)性出血[4]。這一并發(fā)癥極其罕見(jiàn)，但應(yīng)引起普外科醫(yī)生的重視。腹腔大量出血，出現(xiàn)休克癥狀，診斷性穿刺抽出不凝血，即可考慮行急診剖腹探查術(shù)。行主動(dòng)脈造影雖有利于明確診斷，但是否適用于本例患者值得商榷。在臨床診療過(guò)程中，尤其針對(duì)癥狀較重的患者，臨床醫(yī)生更需頭腦冷靜，思維縝密，當(dāng)機(jī)立斷，切不可犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤[5]。對(duì)于此類患者，應(yīng)當(dāng)明確把握剖腹探查指征，積極應(yīng)對(duì)，在最短的時(shí)間內(nèi)做出最理性的決定以挽救患者的生命，解除患者的痛苦。(點(diǎn)評(píng)專家：吉大三院普外科 房學(xué)東教授)

[1] 高德明,馬慶久.腹部損傷中剖腹探查的指征與原則.臨床外科雜志,2003,11(4):208-209.

[2] 艾買提·毛尼牙孜.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后出血并發(fā)癥的臨床處理.中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2010,22(18):2327-2328.

[3] 宋莉,馬文君,關(guān)婷,等.急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈直接介入治療后遲發(fā)性腹膜后血腫一例.中華心血管病雜志,2012,40(10):884-885.

[4] Jean-Francois C,CarolineS,Yves P.Capillary haemangioma of the greater omentum in a 5-month-old female infant:a case report.Pediatric Radiology,2000,(12):837-839.

[5] 孫福川.醫(yī)學(xué)職業(yè)精神與醫(yī)師積極作為.中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2012,1(2):34-36.