耿長輝 李鑫磊 張靖巖 李延林

快速康復(fù)外科(fast- track surgery，F(xiàn)TS)也稱為加速康復(fù)外科，最早由丹麥Henrik Kehlet醫(yī)生提出，是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的[1-4]。其核心是減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害，它不僅要求手術(shù)微創(chuàng)，而且更重視圍手術(shù)期的其他處理對(duì)手術(shù)患者康復(fù)的影響[1-2]。近年來，F(xiàn)TS理念日益受到臨床的重視。FTS可能徹底改變?cè)S多疾病的治療模式，對(duì)傳統(tǒng)外科既是挑戰(zhàn)也是希望所在，本文應(yīng)用FTS理念對(duì)老年結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期進(jìn)行各種有效的護(hù)理干預(yù)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取68例患者，其中男46例，女22例，年齡大于65歲，依隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分快速康復(fù)外科36例，傳統(tǒng)方法組32例。病例中結(jié)腸癌42例，直腸癌26例，行結(jié)腸癌根治術(shù)39例，直腸癌根治術(shù)23例，姑息性手術(shù)6例，所有病例均經(jīng)術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后病理得到證實(shí)。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：FTS組患者術(shù)前一天進(jìn)全流食(伴腸梗阻患者除外)，5∶00、13∶00、21∶00各口服甲硝唑0.6 g及慶大霉素8萬U，14∶00口服25%硫酸鎂150～180 ml，睡覺前口服腸內(nèi)營養(yǎng)液(瑞素500 ml)，不再給予術(shù)前反復(fù)灌腸和清潔灌腸。對(duì)FTS組中有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者(11例)，術(shù)前3 d起在日常飲食基礎(chǔ)上，直接口服瑞素EN乳劑1 L/d。傳統(tǒng)組術(shù)前3 d起開始進(jìn)全流食并口服甲硝唑0.6 g及慶大霉素80 000 U/次，3次/d；術(shù)前1天禁食水，給予腸外營養(yǎng)，術(shù)前清潔灌腸。

2.術(shù)中處理：FTS組采用全身麻醉加硬膜外麻醉，術(shù)中不常規(guī)輸血及血漿，手術(shù)中保溫并予床墊和液體加溫，限制輸液(人均2 000～2 500 ml)，必要時(shí)輔助使用血管活性藥、腹腔鏡輔助手術(shù)。保持患者術(shù)中體溫在36～36.5℃；在不影響手術(shù)質(zhì)量及速度的前提下盡量采用小切口；不常規(guī)放置腹腔及盆腔引流管(有5例患者分別因術(shù)前體質(zhì)弱及吻合位置低給予預(yù)防性放置引流管)，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛加用非甾體類止痛藥；尿管留置時(shí)間除低位直腸手術(shù)超過3 d，余病例均于24 h拔出。傳統(tǒng)組：采用全身麻醉；術(shù)中按以往經(jīng)驗(yàn)給予輸血、輸液；不采取保溫措施、常規(guī)手術(shù)大切口，常規(guī)放置引流管。

3.術(shù)后處理：FTS組術(shù)后36 h應(yīng)用止痛泵持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；術(shù)后6 h患者半臥位，術(shù)后24 h拔除胃腸引流管，咀嚼口香糖，全身情況良好者分次給予小劑量全流食(5%葡萄糖200～500 ml或瑞素500 ml)，同時(shí)在病床上適當(dāng)活動(dòng)四肢尤其是下肢；術(shù)后36 h拔除留置導(dǎo)尿管并在護(hù)理人員幫助下在病床上小便；術(shù)后48 h對(duì)于無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐的患者開始增加全流飲食量(瑞素1000 ml)，并下地活動(dòng)；按患者總進(jìn)食量逐步減少腸外營養(yǎng)補(bǔ)液量。術(shù)后72 h停用腸外營養(yǎng)，繼續(xù)口服瑞素，1200～1500 ml/d。排氣后進(jìn)半流食。傳統(tǒng)組術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛或不定時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶50 mg；術(shù)后3～5 d排氣后拔除胃腸引流管，拔除后給予全流食，排便后逐步轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食；術(shù)后3～4 d拔除留置導(dǎo)尿管；患者在引流管拔除前以床上活動(dòng)為主。

三、出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫正常；無須靜脈補(bǔ)液，能夠耐受經(jīng)口進(jìn)食而不產(chǎn)生腹脹、惡心、嘔吐等不適；通過口服止痛藥即能滿意控制疼痛；患者可自由活動(dòng)，愿意并希望回家。

四、隨訪方案

患者出院后24～48 h內(nèi)由主治醫(yī)師與其電話聯(lián)系，了解病情，并提供處理醫(yī)囑；如有必要可回門診接受短期觀察和治療，如傷口換藥、輸液、鎮(zhèn)痛或止嘔等；術(shù)后7～10 d將患者召回醫(yī)院，檢查傷口、拆線，討論病理結(jié)果，安排下一步腫瘤輔助治療計(jì)劃。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)術(shù)后記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用V2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組和對(duì)照組術(shù)后首次排氣時(shí)間分別為(2.6±0.5)、(3.8±0.6)d，首次排便時(shí)間分別為(3.3±0.6)、(4.4±0.5)d，住院時(shí)間分別為(5.1±0.7)、(6.8±0.5)d，住院費(fèi)用分別為(17998±1568)、(19324±1476)元，P值均小于0.05。術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為7.5%(3/40)、對(duì)照組為27.5%(11/40)，P<0.05；再入院率觀察組為5.0%、對(duì)照組為2.5%，P>0.05。

討 論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，結(jié)直腸手術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，有助于給手術(shù)創(chuàng)造清潔的腸道環(huán)境，減少術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生。但近年研究發(fā)現(xiàn)，過度腸道準(zhǔn)備可破壞天然腸道屏障，引起患者腸道菌群失調(diào)、機(jī)體水電解質(zhì)平衡紊亂，不利于術(shù)后康復(fù)及營養(yǎng)狀態(tài)改善[5]。國外有研究提出術(shù)前可不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并證明了其安全性[6]。本研究中觀察組于術(shù)前1 d行腸道準(zhǔn)備，結(jié)果術(shù)后吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥并未增加，與國內(nèi)外報(bào)道一致。提示適當(dāng)縮短術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間已成為一種趨勢(shì)。為防止術(shù)中吸入性肺炎的發(fā)生，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲的原則已延用多年。但目前有臨床研究證明，術(shù)前長時(shí)間禁食可引起機(jī)體過度消耗，甚至加重術(shù)后胰島素抵抗，不利于術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的盡快改善。Mattei等[7]認(rèn)為，排氣、排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提，術(shù)后12 h～24 h或更早小腸功能已恢復(fù)，提出腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo)是病人能夠耐受經(jīng)口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，即可給予流質(zhì)飲食，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間甚至可以提早到術(shù)后4 h。研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期進(jìn)食與吻合口瘺無關(guān)[8-11]。早期進(jìn)食可刺激胃腸道，縮短腸麻痹時(shí)間，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低分解代謝及保護(hù)腸黏膜屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，能夠降低腹腔切口感染及肺部感染的發(fā)生，加速傷口愈合，縮短住院時(shí)間。傳統(tǒng)胃腸手術(shù)前均放置胃管、尿管，術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管，并持續(xù)較長時(shí)間。這是術(shù)后護(hù)理和觀察的主要內(nèi)容，大大增加了術(shù)后護(hù)理工作量。近年的研究表明，各種管道的留置不但限制了患者的活動(dòng)，而且延遲了進(jìn)食時(shí)間，同時(shí)使患者感到不適并引起心理障礙，是一種侵襲和應(yīng)激信息。Wilmore等[12]指出，胃腸減壓只適合術(shù)后嚴(yán)重腹脹、難治性嘔吐、胃癱及胃和十二指腸手術(shù)，其他腸道手術(shù)留置胃管弊大于利。所以腹腔引流管的長期留置可能引起腹腔逆行感染，增加術(shù)后腸粘連風(fēng)險(xiǎn)。因此，F(xiàn)TS提倡選擇性使用各種管道，且術(shù)后應(yīng)盡早拔除。鼻胃管留置具有胃腸減壓作用，但臨床上許多患者對(duì)其表現(xiàn)出不耐受(如咽部不適、惡心等)，且可增加術(shù)后肺炎發(fā)生率，不利于患者早日經(jīng)口飲食，可影響患者術(shù)后活動(dòng)，增加切口感染幾率。因此，國外目前越來越傾向于不放置胃腸引流管，但筆者認(rèn)為，國內(nèi)結(jié)直腸癌手術(shù)患者多屬病情晚期，常存在營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，放置引流管有利于引流術(shù)后滲液，且可早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，早期拔除后不會(huì)增加術(shù)后切口感染的發(fā)生，不影響患者運(yùn)動(dòng)及住院時(shí)間?？傊?，F(xiàn)TS理念在國內(nèi)仍處于起始推廣階段，其有效性與安全性已初步證明，但需要外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士及患者等共同參與和合作。

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