孫志國，崔海峰

(1.甘肅省通渭縣人民醫(yī)院，通渭 743300；2.甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院，蘭州 730046)

肝硬化腹水是多種慢性肝病的晚期并發(fā)癥,屬中醫(yī)學臌脹的范疇,該病是中醫(yī)四大頑癥(風、癆、臌、膈)之一，因其病機錯綜復雜,治療常常較為棘手。中醫(yī)治療方法靈活，辨證加減，可達到標本兼顧之效[1]。本人在臨床上運用桂枝茯苓丸加味治療肝硬化腹水取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將診治經驗與體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 78例患者均系我院中西醫(yī)結合門診及中醫(yī)科住院治療的臌脹病患者，按患者就診的先后順序隨機分為兩組。治療組39例，其中男性15例，女性24例；平均年齡56.2歲；病程為6個月至1年。對照組39例，男22例，女17例；平均年齡55.9歲；病程為6個月至1年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 治療組主方用桂枝茯苓丸，原方加白術與仙鶴草兩藥，即桂枝10 g、茯苓10 g、丹皮10 g、桃仁(搗)10 g、赤芍10 g、白術15～30 g、仙鶴草30～60 g。桂枝茯苓丸出自《金匿要略》，全方具有活血化瘀,緩消癥積之效。方中桂枝通行血脈而行瘀滯；茯苓健脾滲濕，消痰利水；赤芍柔養(yǎng)肝臟,和血養(yǎng)血；桃仁破血消癥，散而不收；丹皮活血散瘀,兼清瘀熱。加白術健脾益氣，培土制水；加仙鶴草強壯補虛，止血固本。本方氣血同調，寒溫并用，血水共治，補消兼顧，扶正祛邪，配伍精當。臨床常用加減經驗：胃出血加三七粉、白及粉沖服；黃疸加茵陳、虎杖、白花 蛇舌草、金錢草；衄血加白茅根、川牛膝；皮膚瘀斑加水蛭粉研磨沖服；小便不通加杏仁、車前子；疲乏納差加黃芪、黨參；腹脹痛加雞內金、益母草；低蛋白者加鱉甲并重用白術；便秘加大黃、紫苑；貧血者合四物湯、加阿膠；水甚者合五苓散重用茯苓。若肝郁血虛熱證合丹梔逍遙丸，肝郁血虛陰虧合黑逍遙丸，女性若月經不調合當歸芍藥散，若乳腺或附件包塊加炮穿山甲(沖服)、牡蠣(先煎)[2]。對照組采用常規(guī)西藥治療。2周為1療程，共治療3個療程，判斷療效。

1.3 療效判定 治愈：臨床癥狀消失，腹水消失不再復生；好轉：癥狀及腹水明顯減少；無效：癥狀和腹水沒有減輕甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

治療組39例,治愈31例,好轉7例,無效1例,總有效率97.44%(38/39)；對照組39例,治愈26例,好轉8例,無效5例,總有效率87.18%(34/39)；治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 典型病例

男患蔣×，60歲，2011年10月7日來我院中醫(yī)科診療。主訴腹脹、乏力1年，加重1周，不思飲食、尿少(500 ml/d)，舌質紫暗苔厚膩，脈弦細。面色晦暗，目黃，身黃，頸部及上肢散見蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，腹壁靜脈曲張，移濁陽性，雙下肢凹陷性水腫。查血生化總蛋白53 g/L、白蛋白26 g/L、白球倒置，總膽紅素148 μmol/L，谷丙轉氨酶73 U/L。查尿常規(guī)潛血+++、白細胞++、尿膽原++、膽紅素+++、紅細胞7 329/HP。彩超示肝臟彌漫性病變，肝大，腹水。CT示肝硬化，腹水，雙側胸腔積液。診斷為臌脹(肝硬化失代償期伴腹水)，屬肝瘀水停脾虛證，方用桂枝10 g、茯苓15 g、丹皮10 g、桃仁(搗)10 g、赤芍10 g、白術15 g、仙鶴草30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、茵陳60 g、車前子(包)20 g、白茅根30 g、水蛭(沖)10 g、鱉甲(炮)15 g，水煎服，1劑/日，3/日。10～13日復診，目黃、身黃、腹脹明顯減輕，納食增加。尿常規(guī)潛血+、膽紅素+、紅細胞3 215/HP?？偰懠t素66.5 μmol/L,谷丙轉氨酶65 U/L。調整原方去茵陳，增白術為30 g，減桃仁為6 g、水蛭(沖)5 g、車前子為10 g、白茅根為15 g。10～20日三診，自訴無所苦，面目身色如常人，彩超未見胸腹水，用基礎方再進5劑鞏固后出院，囑桂枝茯苓丸善后。后服丸藥3月，1年后隨訪無不適，并能參加輕體力勞動。此例治療用基礎方合五苓散，因黃疸加茵陳，尿少加車前子、白茅根，皮膚瘀斑加水蛭緩解后減量，低蛋白加鱉甲。

4 討 論

肝硬化腹水是臨床難治之癥，筆者選取桂枝茯苓丸治療，取得了較好療效，尤其對部分頑固性腹水療效卓著，且治療后腹水復發(fā)率低，再次證明經方配伍精當，藥簡力專，療效非凡，經久耐用。本方妙配白術與仙鶴草更合肝硬化腹水之基本病機。白術為“補氣健脾第一要藥”，藥理研究有增加白蛋白并改善白球倒置之作用。仙鶴草又名脫力草，具良好的補氣、止血、強壯之功，藥理研究有升高血小板并加強止血功能的作用[3]。諸藥積健脾、活血、利水之功于一方，可謂肝脾同治，氣血同治，血水同治?！督鹉湟浴吩?“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”，再云“血不利則為水”, 又云“治痰飲者當以溫藥合之”。水阻氣機而瘀血遂生，瘀血不行，血水互結，水腫更甚。夫制水者莫如土也，腹水洋溢于中，補脾培土以堤其水。水為陰邪，溫則能散能行，溫陽化氣以消陰翳[4]。

本方選藥無峻猛之品，峻下逐水或破血逐瘀之法不僅有損傷脾胃之過，且對正虛邪實隧道阻塞者易引起脈絡破裂而出血，是故肝硬化腹水之治療貴在緩和，挈中病機，慢病守方，培本而逐邪。倘若攻逐太過則后期出現(xiàn)陰傷，此時補其陰礙乎水，利其水傷其陰，用藥頗難，補救之法可合用筆者加減法中的黑逍遙散。肝硬化腹水重癥合并胃底靜脈曲張者破裂出血的風險大，而本方活血兼具止血之效，重用仙鶴草最善止血，必要時可加用水蛭粉5～10g沖服，使瘀血去而新血生，祛瘀而又不傷新。藥理研究證實水蛭對血液系統(tǒng)兼具促凝與抗凝雙向調節(jié)機能，而針對肝硬化患者常常表現(xiàn)的血凝化驗異常結果，水蛭的運用可能使血液再次恢復促凝與抗凝的平衡協(xié)調而達到止血之目的。現(xiàn)代藥理研究同樣也證實了經方桂枝茯苓丸有抗肝纖維化、抗炎、抗血小板凝集、改善血液流變學、調節(jié)免疫等作用，這恰恰吻合了該病現(xiàn)代醫(yī)學的治療觀點。

本法治療肝硬化腹水初期可用湯劑，腹水控制后可改湯為丸，久服湯劑有恐傷正，改為丸藥緩攻，謹防陰傷，鞏固療效，方便服用，便于堅持，經濟實惠。筆者認為本方為主加減用藥中應遵循寧少勿多之擇藥原則，因藥物在肝臟代謝會進一步加重肝臟負擔，盡量選取一藥多能之品，如益母草兼具利水、活血、解毒之功，虎杖兼具退黃、解毒、散瘀之功，牛膝兼具利水、活血、止血之功，仙鶴草兼具補氣、止血、強壯之功，唯如此加減方可免于因用藥繁雜而出現(xiàn)變證。

參考文獻

[1]武步濤.中西醫(yī)結合治療肝硬化腹水48 例療效觀察[J].四川中醫(yī), 2005,23(8):57.

[2]李 季, 葉 軍, 薛冬英,等. 桂枝茯苓丸抗大鼠肝纖維化作用及其機制研究[J].中國實驗方劑學雜志，2011,17(24):171-175.

[3]焦寶娟，韓麗靜，萬權栓.活血化瘀中藥為主治療膽汁淤積性肝硬化瘙癢癥30例[J].陜西中醫(yī)，2013,34(1):18-19.

[4]張 琦，華浩明.仲景方15對桂枝藥對初探[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2010,26(3):172-173.