張祖萍，謝 丹

(甘肅省中醫(yī)院血液凈化中心，蘭州 730050)

腎性貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥之一。除促紅細(xì)胞生成素不足導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少外，營(yíng)養(yǎng)缺乏如鐵劑、葉酸、VitB12缺乏等，也是造成貧血的原因。自使用重組人促紅細(xì)胞生成素以來(lái)血液透析患者的貧血明顯改善。進(jìn)行性與透析相關(guān)的失血所造成的鐵缺乏同樣也是貧血的原因之一。有研究證明，靜脈補(bǔ)充鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑，能快速提升鐵儲(chǔ)備，繼而迅速改善腎性貧血。大多數(shù)血液透析患者需要常規(guī)使用靜脈鐵劑。靜脈補(bǔ)充鐵劑時(shí)，當(dāng)鐵劑輸完不能及時(shí)停止輸注，易導(dǎo)致空氣進(jìn)入透析管路引起空氣栓塞，濾器凝血等問(wèn)題。為減少此類隱患的發(fā)生，我中心在2012年4月至2013年10月對(duì)維持性血液透析靜脈補(bǔ)鐵劑的患者采用了透析機(jī)自有肝素泵輸入鐵劑的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2013年10月在我中心接收維持性血液透析的患者共96例，其中男62 例，女34 例；年齡25～81歲，平均56歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎41例，糖尿病腎病 25 例、高血壓腎病 15 例、痛風(fēng)性腎病3例，紫癜性腎病 6例，多囊腎 3例、不明原因的腎病3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢測(cè)血清鐵蛋白<100 ng/ml,或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%，符合血液透析患者絕對(duì)性鐵缺乏和功能性鐵缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)『1』，需要補(bǔ)鐵治療的患者。排除具有補(bǔ)鐵禁忌證，即已知對(duì)鐵劑過(guò)敏者;肝硬化，尤其是失代償期或傳染型肝炎活動(dòng)期者，或急慢性感染者，非缺鐵性貧血或鐵負(fù)荷過(guò)重者[2]。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)型 東麗TR8000，配有有肝素泵裝置，透析時(shí)間4 h。低分子肝素鈣或肝素鈉抗凝。

1.2.2 鐵劑配置和使用 蔗糖鐵100 mg/(5 ml·支)，使用20 ml注射器吸取，加入生理鹽水5 ml,輸入時(shí)間1 h。

1.2.3 操作過(guò)程 患者上機(jī)透析，由責(zé)任護(hù)士核對(duì)治療單，在機(jī)器上定時(shí)3 h，并掛明顯提示牌;透析至第3 h記時(shí)音樂響起時(shí)，取下肝素泵上的肝素鹽水注射器，將配置好的蔗糖鐵的注射器安置在透析機(jī)肝素泵上，調(diào)整好位置，泵入速度調(diào)至9.9 ml/h，打開肝素夾子即可。如使用低分子肝素或無(wú)肝素透析者，直接連接即可。輸入完畢后，透析機(jī)自動(dòng)提醒顯示肝素泵輸入完畢，無(wú)液體輸入。此時(shí)將肝素管路夾子關(guān)閉，取下注射器。初次使用蔗糖鐵患者，輸前肌肉注射苯海拉明20 mg，提示時(shí)間定為2 h 45 min，安裝好注射器后，先按肝素單次注射鍵，注入2 ml(20 mg)，夾住肝素夾子，觀察15 min，如無(wú)低血壓、心率增快、呼吸困難等不良反應(yīng)，開啟肝素泵，繼續(xù)將剩余藥液輸入完畢。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 操作前的護(hù)理 使用此方法前向患者進(jìn)行解釋，內(nèi)容包括有關(guān)靜脈鐵劑的相關(guān)知識(shí)，使用的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)及不良反應(yīng)，解除患者顧慮。解釋工作要耐心、仔細(xì)，使用通俗易懂的語(yǔ)言，使患者充分了解靜脈補(bǔ)充鐵劑的重要性和必需性，得到患者的支持和理解。

1.3.2 操作中的護(hù)理 操作時(shí)注射器排氣后與管路緊密相連，防止漏液及漏血的發(fā)生，及時(shí)打開連接管路夾子，保證泵入過(guò)程順利。一定要嚴(yán)格按步驟操作，連接注射器和管路一定要緊密，連接好后認(rèn)真檢查，夾子有無(wú)打開，開始泵入后觀察1～2 min，確認(rèn)肝素泵運(yùn)轉(zhuǎn)正常后方可離開。

1.3.3 密切觀察病情及機(jī)器參數(shù)變化 首次用藥前需詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，備好心肺復(fù)蘇設(shè)備，按照說(shuō)明書要求劑量做藥敏實(shí)驗(yàn)，然后觀察15 min。是否出現(xiàn)面色蒼白、心率改變、呼吸困難、面色潮紅、胸痛癥狀，有藥物過(guò)敏史者慎用。觀察患者有無(wú)發(fā)生延遲反應(yīng)。觀察靜脈壓和跨膜壓的變化，防止透析器管路凝血的發(fā)生。

2 結(jié) 果

98例患者利用透析機(jī)肝素泵裝置輸入鐵劑963次,輸入過(guò)程順利，安全準(zhǔn)確的完成輸入,無(wú)1例空氣進(jìn)入血路循環(huán)中，無(wú)1例出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

血液透析患者管路的動(dòng)脈端補(bǔ)液藥物的分子量應(yīng)大于血液透析器膜的孔徑。血液透析器膜的孔徑平均3 nm，厚度為10～20 μm，只允許分子量小于1 500以下小分子或部分中分子物質(zhì)通過(guò)。分子量大于35 000的大分子物質(zhì)不能通過(guò)。蔗糖鐵分子量34 000～60 000，明顯高于透析器的孔徑。[3]因此，透析過(guò)程中任何時(shí)間都可輸入蔗糖鐵。

肝素半衰期為30～120 min ,為減少患者透析后的出血現(xiàn)象，血液透析肝素泵一般設(shè)為透析結(jié)束前1 h或30 min停泵，此時(shí)肝素泵閑置，正好用于蔗糖鐵的泵入，低分子肝素抗凝和無(wú)肝素透析患者肝素泵閑置，泵入時(shí)間無(wú)太多限制。泵入的全過(guò)程由肝素泵控制，保證了鐵劑輸入的均勻、穩(wěn)定。

血液透析機(jī)自有肝素泵輸入鐵劑的整個(gè)過(guò)程由透析機(jī)自有肝素泵控制，劑量準(zhǔn)確，泵入速度均勻；其次，透析過(guò)程中可有效地防止液體走空，不用全程有人看管，輸入完畢自動(dòng)報(bào)警[1]。在透析前1 h給藥，避免了中間給藥時(shí)上下肝素溶液注射器可能發(fā)生的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。普通輸液法其輸液速度不易掌握，受透析血流速的影響易造成時(shí)快時(shí)慢；其次，劑量不易掌握，特別是在初次使用靜脈輸入鐵劑時(shí)，作為初始使用劑量容易出現(xiàn)輸入比試驗(yàn)量多的現(xiàn)象；再次，輸液過(guò)程必須有護(hù)士看管，如果輸液完畢沒有及時(shí)夾閉輸液器，就會(huì)使空氣不斷進(jìn)入透析循環(huán)管路，造成患者空氣栓塞的嚴(yán)重后果。使用血液透析機(jī)自有肝素泵可以防止空氣進(jìn)入透析器。同時(shí)，用肝素泵緩慢輸入蔗糖鐵避免了反復(fù)穿刺給患者的痛苦，又避免了鐵劑對(duì)血管的刺激和損傷。

靜脈應(yīng)用鐵劑可發(fā)生嚴(yán)重甚至危及生命的急性不良反應(yīng)，常發(fā)生在用藥5 min之內(nèi)，應(yīng)用腎上腺素、苯海拉明或皮質(zhì)激素后迅速緩解。部分患者還會(huì)發(fā)生延遲反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛和肌肉痛[5]。因此在輸入蔗糖鐵時(shí)，首次用藥前需詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，備好心肺復(fù)蘇設(shè)備，按照說(shuō)明書要求劑量做藥敏實(shí)驗(yàn)，然后觀察15 min。一旦發(fā)生急性不良反應(yīng)，即刻搶救?；颊甙l(fā)生延遲反應(yīng)立即通知醫(yī)生，調(diào)整鐵劑的用量。

總之，利用透析機(jī)自有肝素泵輸入鐵劑，操作方法簡(jiǎn)單，安全性高，既降低了護(hù)士的工作失誤，減低了護(hù)士工作壓力，提高了護(hù)理質(zhì)量，又提高了患者的滿意度，是一種安全，有效，經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)鐵方法。

參考文獻(xiàn)

[1]王質(zhì)剛,主編.血液凈化學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：594-595.

[2]蒯勝紅.靜脈輸入蔗糖鐵治療血液透析患者腎性貧血的療效及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，19(2)：29-30.

[3]毛艷華，閆紹瑩.兩種不同方式靜脈補(bǔ)鐵劑糾正血液透析患者貧血的療效比較[J].黑龍江醫(yī)藥，2011，34(5)：40.

[4]黃金萍.血透機(jī)自帶肝素泵靜脈補(bǔ)充鐵劑用于血透貧血患者[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(3)：22.

[5]黃鴻芳.靜脈應(yīng)用蔗糖鐵治療維持性血液透析貧血病人的觀察與護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011，9(3)：591-592.