楊靜容

成都市新都區(qū)人民醫(yī)院兒科，四川成都 610500

小兒重癥肺炎主要是指除了具有肺部感染外，還累及其它肺外氣管，是臨床兒科常見病，具有病程重、易反復(fù)發(fā)作、治療難度大等特點(diǎn)，若不及時(shí)治療可能會(huì)危及小兒生命。重癥肺炎曾一度是嬰幼兒時(shí)期死亡的主要原因，近年來隨著臨床治療方法的不斷改善，其病死率已明顯下降。合理抗生素的應(yīng)用在該病的治療中起到關(guān)鍵作用[1]?？股氐慕惦A梯療法是針對(duì)傳統(tǒng)升階梯治療采用的一種新型治療方法，其為嚴(yán)重細(xì)菌感染的治療提供了最佳治療方案，本文就抗生素降階梯療法在重癥肺炎患者中的應(yīng)用進(jìn)行觀察，并探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華西附二院于2012年3月—2013年3月收治的重癥肺炎患兒60例，所有患兒臨床癥狀均表現(xiàn)為不同程度的高熱、咳嗽、氣促、呼吸頻率較快以及呼吸困難等，肺部聞及固定中小水泡音，所有患兒診斷均符合胡亞美等主編的《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。將所有患兒隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，各30例，觀察組男 18例，女 12例，年齡 1～8歲，平均年齡（4.6±1.3）歲，疾病類型：社區(qū)獲得性肺炎16例，醫(yī)院獲得性肺炎4例，病變部位：單側(cè)肺部病變13例，雙側(cè)肺部病變17例；對(duì)照組男19例，女11例，年齡 1～7 歲，平均年齡（4.3±1.5）歲，疾病類型：社區(qū)獲得性肺炎17例，醫(yī)院獲得性肺炎3例，病變部位：單側(cè)肺部病變14例，雙側(cè)肺部病變16例。兩組患兒在性別、年齡、疾病類型以及病變部位等一般資料方面均無明顯差異（P>0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒在入院后均積極給予綜合治療，包括祛痰、抗病毒、擴(kuò)張支氣管、強(qiáng)心、利尿以及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等，同時(shí)兩組患兒均行呼吸機(jī)輔助通氣治療，且所有患兒在治療前均采集痰液標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上采用抗生素降階梯療法，具體方法為：首先選用抗菌譜最廣類抗生素—碳青霉烯類抗生素亞胺培南（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080070）或美羅培南（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010249）進(jìn)行抗感染治療，方法為靜脈滴注，劑量為10～20mg/kg，1次/8h，待患兒癥狀有所緩解后可改為1次/12h。治療72h后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇有針對(duì)性的窄譜、低度、高敏抗生素。對(duì)照組在上述治療的基礎(chǔ)上采用常規(guī)抗生素治療，即升階梯療法，首先選用第三代頭孢菌素類藥物頭孢他啶（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20013075）治療，同樣行靜脈滴注，50 mg/kg，1次/12h，72 h后根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

首先對(duì)兩組患者治療有效情況以及死亡情況進(jìn)行觀察，并對(duì)兩組患兒感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行觀察比較，同時(shí)對(duì)兩組患兒在治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患兒高熱、咳嗽、氣促以及呼吸困難等臨床癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室以及病原學(xué)等檢查均恢復(fù)正常；有效：患兒高熱、咳嗽、氣促以及呼吸困難等臨床癥狀、體征明顯改善，實(shí)驗(yàn)室以及病原學(xué)等檢查較治療前有所好轉(zhuǎn)；無效：用藥72 h后臨床癥狀無變化或甚至加重。以顯效和有效計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局

兩組患兒經(jīng)過積極有效治療，觀察組無一例患兒死亡，對(duì)照組 1例（3.33%）患兒應(yīng)多器官功能衰竭死亡（χ2=3.218，P>0.05）。

2.2 療效比較

觀察組和對(duì)照組總有效率分別為86.7%、66.7%，兩組比較，觀察組總有效率明顯大于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，詳見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 觀察指標(biāo)比較

對(duì)兩組患者感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間的比較，觀察組均明顯小于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，詳見表2。

表2 兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較[d，（±s）]

表2 兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較[d，（±s）]

組別 感染控制時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間 總住院時(shí)間觀察組對(duì)照組t P 8.9±1.8 14.3±2.2 11.345<0.05 4.5±2.1 6.9±1.7 8.547<0.05 10.8±2.3 16.5±2.4 11.028<0.05 19.5±3.9 26.3±5.6 13.698<0.05

2.3 不良反應(yīng)

兩組患兒在治療期間均未見明顯不良，觀察組2例（6.67%）患兒出現(xiàn)了輕微惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的不良反應(yīng)，對(duì)照組3例（10.0%）患兒出現(xiàn)了輕微惡心、嘔吐、腹痛和皮膚瘙癢的不良反應(yīng)，當(dāng)癥狀均較輕微，不影響治療，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

急性肺炎是小兒時(shí)期的常見疾病，其發(fā)病原因主要有感染性、理化性、免疫性以及過敏、風(fēng)濕病等引起的變態(tài)反應(yīng)等，但是由各種微生物引起的感染性肺炎是臨床最常見致病因素。目前細(xì)菌性肺炎仍是最常見肺炎，且占各種肺炎類型的80%左右[3]。小兒重癥肺炎一直是臨床治療的難點(diǎn)，同時(shí)由于近年來各種抗生素濫用，導(dǎo)致菌群失調(diào)或病原菌發(fā)生耐藥性，若不及時(shí)控制，小兒重癥肺炎還易引發(fā)多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡，因此在小兒重癥肺炎的治療中，積極控制感染、正確選用抗生素治療治療的關(guān)鍵。常規(guī)抗生素的應(yīng)用是采用逐步升級(jí)的治療方法，即先選用抗菌譜窄或二線抗生素給予應(yīng)用，若患兒臨床癥狀無變化或治療效果不顯著，在改用高一級(jí)或廣譜抗生素的應(yīng)用，因此這種方法有被稱為升階梯治療法。而從臨床相關(guān)資料來看，常規(guī)抗生素的治療方法往往會(huì)使患兒病情迅速進(jìn)展，并可導(dǎo)致病情反復(fù)、持續(xù)性感染的存在，甚至出現(xiàn)耐藥菌等，因此療效并不理想。

而抗生素降階梯療法是近年來提出的一種經(jīng)驗(yàn)性搶救重癥感染性疾病的治療方案，其基本原則是要求在治療的初期即開始選用單一、廣譜、強(qiáng)效抗生素，以盡量覆蓋革蘭陰性菌與陽性菌所有可能引起的致病菌，以達(dá)到迅速控制感染的目的[4]，在用藥48～72h后病情已得到初步的控制，臨床癥狀也有所改善，此時(shí)有關(guān)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)與藥敏結(jié)果也已明確，因此再根據(jù)藥敏結(jié)果選用更加針對(duì)性抗生素[5]。

在本組資料中，我們對(duì)觀察組患兒應(yīng)用抗生素降階梯療法治療，結(jié)果顯示其治療總有效率明顯大于應(yīng)用常規(guī)抗生素療法治療的對(duì)照組（P<0.05），且臨床癥狀改善情況、感染控制時(shí)間以及ICU住院時(shí)間等均明顯對(duì)照組（P<0.05），提示與常規(guī)抗生素治療方法相比，抗生素降階梯療法在重癥肺炎患兒中的應(yīng)用效果顯著，同時(shí)臨床有資料顯示，在重癥肺炎的治療早期若沒有使用強(qiáng)力殺菌藥物可能導(dǎo)致死亡率升高[6]。在本組資料中，觀察組無一例患兒死亡，對(duì)照組1例患兒死亡，盡管兩組死亡率無明顯差異（P>0.05），作者認(rèn)為可能與病例較少有關(guān)，但也能在一定程度上說明抗生素降階梯療法在重癥肺炎患兒中的應(yīng)用價(jià)值。

重癥肺炎患兒往往是多菌的混合性感染，且具有一定的耐藥性，同時(shí)ICU觀察發(fā)現(xiàn)，致病菌多以革蘭陰性菌為主[7]，因此在治療方面宜選用第3代頭孢菌素類藥物或青霉烯類抗生素。在本組的資料中，我們首先選用青霉烯類抗生素，該類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的一類β-內(nèi)酰胺抗生素，是臨床治療嚴(yán)重細(xì)菌感染的最主要抗菌藥物，同時(shí)從本組結(jié)果也可看出在重癥肺炎患兒的治療中效果顯著。同時(shí)值得一提的是，當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確后，應(yīng)及時(shí)更換窄譜抗生素，避免廣譜抗生素的長期應(yīng)用，以免造成耐藥菌的出現(xiàn)，加大治療難度[8]。

總之，抗生素降階梯療法在重癥肺炎患兒中的應(yīng)用效果顯著，對(duì)快速改善患兒臨床癥狀，快速控制感染、縮短住院時(shí)間、提高重癥肺炎患兒的治療水平，改善患兒預(yù)后具有重要意義，同時(shí)對(duì)合理抗生素的應(yīng)用，避免更多耐藥菌株的出現(xiàn)也具有顯著作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]蔡楚蘭.抗生素降階梯治療小兒重癥肺炎患兒的臨床療效及安全性[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(18)：3596-3597.

[2]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1199-1200.

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[4]程憲菊，杜慶順，王永志.抗生素降階梯治療慢性阻塞性肺病合并重癥肺炎的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(33)：415-416.

[5]呂紅麗.重癥肺炎抗生素降階梯療法的療效觀察 [J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，15(27)：5551-5552.

[6]岑興鳴，姜玲，李曉莉.抗生素降階梯治療糖尿病合并重癥肺炎患者療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，14(22)：103-104.

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