文碧榮

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院創(chuàng)傷外科，湖南株洲 412007

當(dāng)前，社會(huì)發(fā)展速度加快和人們生活水平不斷提高，使得嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增高。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者由于涉及多臟器損傷，易出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)體功能障礙，同時(shí)合并低體溫、凝血功能障礙和酸堿失衡。傳統(tǒng)治療多采用外科手術(shù)，但該種手術(shù)方法治療的術(shù)后死亡率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，損傷控制外科手術(shù)得到發(fā)展和廣泛應(yīng)用，其與傳統(tǒng)手術(shù)要求一次性執(zhí)行確定性手術(shù)的觀點(diǎn)不同，更強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間挽救患者的生命和維持機(jī)體功能。針對(duì)這種情況，本文對(duì)我院收治的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者行損傷控制外科手術(shù)治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月—2014年1月收治的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者40例。創(chuàng)傷原因分為開放性外傷和閉合性外傷，主要包括：刺傷、炸傷、交通事故、墜落傷等；損傷器官有單個(gè)，也有兩個(gè)或兩個(gè)以上的臟器損傷。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組20例。對(duì)照組20例患者中，男性13例，女性7例；年齡12～72歲，平均年齡(29.4±4.1)歲。治療組20例患者中，男性12例，女性8例；年齡13～74歲，平均年齡(30.2±4.5)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，術(shù)后于外科ICU中心進(jìn)行常規(guī)復(fù)蘇。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法：采用確定性手術(shù)，根據(jù)患者的損傷情況、損傷類型，采用不同的手術(shù)方法。在切開腹膜后將患者腹腔內(nèi)液體吸干凈，并根據(jù)腹腔內(nèi)容物判斷患者的損傷性質(zhì)和大致的部位，并探查器官和組織，處理腹部?jī)?nèi)臟器損傷，并使用生理鹽水沖洗，根據(jù)患者情況選擇是否引流。

治療組采取損傷控制性手術(shù)治療，具體治療方法如下：①術(shù)前處理：患者入院后應(yīng)立即給予心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征變化；給予面罩吸氧，保持患者呼吸通暢；建立靜脈通道，改善患者血容量不足的情況，必要時(shí)還應(yīng)給予血管活性藥物控制血壓。②早期手術(shù)：對(duì)患者腹腔進(jìn)行探查，將出血部位封閉并采取有效的止血措施，同時(shí)將腹腔內(nèi)污染物清除；對(duì)肝破損的情況要進(jìn)行縫扎或切除，若仍未止血或出血部位較深，則需采取紗布填塞、動(dòng)脈結(jié)扎等方法快速止血，同時(shí)清除腹腔異物、膽汁及腸內(nèi)容物等，沖洗腹腔，必要時(shí)可行消化道造瘺術(shù)，引流管放置穩(wěn)固后封閉腹腔切口。③ICU復(fù)蘇：要實(shí)施臟器功能復(fù)蘇，保持患者各項(xiàng)生命指標(biāo)正常，糾正凝血功能障礙和低體溫，并明確患者腹部損傷情況。④確定性手術(shù)：患者生理機(jī)能基本穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)采取確定性手術(shù)恢復(fù)損傷的臟器。比較兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比分析[n(%)]

從上表1可知，治療組治愈19例，治愈率95.0%，死亡1例，死亡率5.0%；對(duì)照組治愈12例，治愈率60.0%，死亡8例，死亡率40.0%。兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

從上表2可知，治療組并發(fā)癥發(fā)生率15.0%，明顯少于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率45.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

對(duì)于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的治療，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為首次手術(shù)就要起到根治性的作用，具體來說就是要立即接受確定性修復(fù)和重建[1]。雖然采用這種方法使手術(shù)成功了，但是術(shù)后死亡率極高。因?yàn)閲?yán)重腹部創(chuàng)傷患者的生理功能衰竭，若施以復(fù)雜且創(chuàng)傷性大的確定性手術(shù)，勢(shì)必會(huì)讓患者無法耐受，導(dǎo)致患者生理功能紊亂程度加劇，最終引發(fā)多個(gè)臟器功能衰竭，導(dǎo)致術(shù)后死亡[2]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥率和死亡率高并非因手術(shù)不成功引起，而是術(shù)中造成繼發(fā)性損傷及術(shù)后出現(xiàn)低體溫、酸堿失衡、凝血功能障礙所致。只有徹底改善這幾種嚴(yán)重的機(jī)體功能紊亂，才能及時(shí)挽救患者生命[3]。

本文研究認(rèn)為符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的干外傷患者可以實(shí)施損傷控制外科手術(shù)，具體分為以下四項(xiàng)：①III-VI級(jí)嚴(yán)重肝破裂合并失血性休克的患者，短時(shí)間經(jīng)大量輸血，血壓上升不明顯者；②腹腔內(nèi)主要血管損傷或術(shù)中大出血難控制，手術(shù)視野顯露差或循環(huán)不穩(wěn)定者；③合并代謝性酸中毒、低體溫及凝血功能障礙者；④合并嚴(yán)重多發(fā)傷，對(duì)復(fù)雜手術(shù)耐受性較差者[5]。

損傷控制外科手術(shù)的具體實(shí)施內(nèi)容包括術(shù)前處理、早期手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)中心復(fù)蘇、確定性手術(shù)幾個(gè)階段。術(shù)前處理主要是對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，并密切觀察患者生命體征變化；同時(shí)通過面罩吸氧、建立靜脈通道、給予血管活性藥物等來保持患者呼吸通暢，糾正患者血容量不足及控制血壓。早期手術(shù)較為簡(jiǎn)單，主要是止血并清除腹腔內(nèi)污染物，然后及時(shí)封閉腹腔切口。重癥監(jiān)護(hù)中心復(fù)蘇主要是糾正患者酸堿失衡、凝血功能異常、低體溫及呼吸困難等癥狀。確定性手術(shù)是在患者機(jī)體功能基本恢復(fù)穩(wěn)定后，通過采取確定性手術(shù)來修復(fù)患者損傷的臟器。損傷控制外科手術(shù)的主要目的就是為了避免因低體溫、凝血功能障礙、酸堿失衡這三項(xiàng)致死聯(lián)征相互作用導(dǎo)致患者生理損害程度加劇，降低死亡率[6]。

損傷控制外科手術(shù)的術(shù)前處理需對(duì)入院患者建立靜脈通道，并積極采取抗休克處理，與此同時(shí)還要進(jìn)行傳統(tǒng)開腹術(shù)探查腹內(nèi)情況，手術(shù)過程需以快速止血及控制感染為主要目的。對(duì)于肝破損患者需進(jìn)行縫扎，嚴(yán)重者需給予肝周圍填塞紗布或動(dòng)脈結(jié)扎等方法控制出血；對(duì)合并腸道損傷的患者，必要時(shí)需行造瘺術(shù)或縫合修補(bǔ)，還可用吻合器關(guān)閉其遠(yuǎn)近端，然后妥善放置引流管后封閉腹腔切口。在ICU復(fù)蘇階段，治療的主要目的就是糾正患者機(jī)體功能紊亂，改善低體溫、酸中毒、凝血功能障礙，并配合其他科室進(jìn)行處理，還要給予抗生素藥物預(yù)防感染。在確定性手術(shù)階段，首次手術(shù)后2～3 d，需要進(jìn)一步糾正患者生理功能及代謝紊亂，在尚未形成全身炎性反應(yīng)綜合征的前提下可行確定性手術(shù)，但當(dāng)前對(duì)于具體的手術(shù)時(shí)間還未統(tǒng)一。行確定性手術(shù)時(shí)要除去填塞物，處理肝臟損傷，并徹底清理創(chuàng)傷部位和止血，對(duì)于肝臟斷面血管及膽管進(jìn)行結(jié)扎或縫合，對(duì)較大的血管和肝管損傷，應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜條或明膠海綿填入裂口后縫合，以此增強(qiáng)止血效果。對(duì)于較難控制的動(dòng)脈性出血，建議行選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎；對(duì)于損傷較為嚴(yán)重且無法修補(bǔ)的患者，應(yīng)行規(guī)則或不規(guī)則性肝切除術(shù)，盡可能多的保留健康的肝組織。在手術(shù)創(chuàng)面放置引流管，保證其穩(wěn)固性，以此減少并發(fā)癥的發(fā)生。

損傷控制外科手術(shù)的最重要環(huán)節(jié)就是治療過程中，要以最快速度止血，防止患者出現(xiàn)酸中毒及體溫下降，要以提高患者存活率為手術(shù)宗旨，采取有效的復(fù)蘇方式，使患者在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)，為后續(xù)手術(shù)及康復(fù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。在本文研究中，通過對(duì)治療組患者實(shí)施損傷控制外科手術(shù)，結(jié)果顯示，治療組治愈率95.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組治愈率60%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；此外治療組死亡僅1例(5.0%)，對(duì)照組死亡8例(40%)，兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥率比較，治療組并發(fā)癥率也明顯低于對(duì)照組，組間差異(P＜0.05)。提示損傷控制外科手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床療效確切。胡世林等[7]研究分析了損傷控制手術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用，其回顧分析了采用損傷控制性手術(shù)患者34例、確定性手術(shù)48例，對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，確定性手術(shù)患者死亡率為35.4%，損傷控制性手術(shù)為14.7%，對(duì)比差異明顯；而兩組并發(fā)癥對(duì)比差異不明顯，P＞0.05，其認(rèn)為使用損傷控制性手術(shù)可以降低嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的死亡率，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，損傷控制外科手術(shù)采用簡(jiǎn)單有效的手術(shù)恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，符合嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的病理生理，不僅能夠降低患者機(jī)體損害程度，還能最大限度的保存患者機(jī)體生理功能，提高手術(shù)治愈率，降低死亡率，臨床療效顯著，值得推廣及應(yīng)用。

[1]彭南海,葉向紅,高勇，等.腹部損傷控制性手術(shù)的理念、內(nèi)涵及護(hù)理應(yīng)對(duì)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2008,21(1):63-66.

[2]劉斌,柏磊,陳江，等.損傷控制性手術(shù)理念在臨床實(shí)踐中的體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012(27):128-129.

[3]胡建平,陳軍,林斌，等.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝外傷治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].臨床外科雜志,2010,18(5):311-312.

[4]張冬蕾,胡學(xué)寧,王亞東，等.損傷控制外科技術(shù)在小兒嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志,2011,32(12):890-892.

[5]葛現(xiàn)才,張勤,殷德光，等.損傷控制外科手術(shù)治療直腸癌伴消化道穿孔一例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥,2013,53(23):97-98.

[6]黎介壽.“損傷控制”在非創(chuàng)傷腹部外科患者中的應(yīng)用[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2012,1(1):5-7.

[7]胡世林,李洪波.損傷控制外科手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,7(2):7-8.