蘇 楠

鄭州市第二人民醫(yī)院普外科，河南鄭州 450000

據(jù)統(tǒng)計，膽結(jié)石的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到10%，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的發(fā)病率更是高達(dá)14.4%，該病容易誘發(fā)多種急腹癥，例如梗阻型黃疸、急性胰腺炎與AOSC等，臨床處理相對棘手。目前，針對膽結(jié)石醫(yī)學(xué)界尚無有效一致的預(yù)防措施，常規(guī)的保守治療副作用大，而且療效一般，大部分膽結(jié)石仍然需要外科手術(shù)才有可能徹底治療。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，在臨床治療中已經(jīng)成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。我院對2012年2月—2014年2月間收治的膽結(jié)石患者71例采用不同手術(shù)方法治療，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年2月—2014年2月間收治的膽結(jié)石患者71例，分為兩組。觀察組 39例，男性21例，平均年齡（46.74±3.18）年，平均病程（4.16±1.03）年；女性 18 例，平均年齡（45.59±3.24）年，平均病程（4.32±1.18）年；13 例復(fù)合內(nèi)科疾病，26 例合并黃疸病史，均存在右上腹痛。對照組32例，男性18例，平均年齡（45.63±3.84）年，平均病程（4.29±1.15）年；女性 14 例，平均年齡（45.67±3.08）年，平均病程（4.16±1.03）年；15 例復(fù)合內(nèi)科疾病，17例合并黃疸病史，均存在右上腹痛。采用B超與腹部CT檢查，證實為膽結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為膽囊結(jié)石；②膽管結(jié)石數(shù)目在5枚以下，結(jié)石最大直徑低于2cm；③最寬的膽管直徑大于1.2cm；采用氣管插管全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全，與納入標(biāo)準(zhǔn)不符者；②有上腹部手術(shù)史患者；③重癥膽管炎、壞疽型膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、重度萎縮性膽囊炎患者；④合并惡性腫瘤者；⑤心、肺、腦有嚴(yán)重疾病患者；⑥嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。兩組患者病程、年齡等資料差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有由腹部絞痛、寒顫發(fā)熱與黃疸癥狀，此類癥狀可能同時出現(xiàn)。通常而言，飽腹、過度勞累或者劇烈運動后，患者容易發(fā)生腹部絞痛，呈陣法性與痙攣性發(fā)生走，痛感加重。若患者眼睛鞏膜呈黃色，提示體內(nèi)存在過多黃疸。此外，部分患者存在煩躁、嗜睡、休克、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。

1.3 方法

兩組均給予常規(guī)綜合治療，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)后給予電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、抗感染與酸堿度平衡治療，并給予相同的?？谱o理。對照組接受常規(guī)開腹手術(shù)治療，方法如下：氣管插管全身麻醉，在右側(cè)肋緣的下方作斜切口，長度以10 cm為宜，將腹壁各層依次切開，于三角區(qū)將膽囊動脈與膽囊管依次離斷包扎，于膽囊床上將膽囊剝離切除，根據(jù)患者實際情況確定是否縫合膽囊床，并選擇引流管的放置位置。觀察組應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，方法如下：氣管插管全身麻醉，使用氣腹針建立氣腹，設(shè)置氣腹壓力為10～12 mmHg，采用三孔法或者四孔法，于腹腔鏡下探查膽囊以及三角區(qū)域，明確掌握膽囊炎癥、膽囊粘連與膽管解剖結(jié)構(gòu)。以肽夾（兩道）控制膽囊管與膽囊動脈近端，以肽夾（一道）控制動脈遠(yuǎn)端，取出散落在膽囊組織的結(jié)石，根據(jù)患者實際情況，決定是否在腹腔內(nèi)放置引流管。術(shù)后1～3 d，待患者腸胃功能得以恢復(fù)后將胃管拔除，由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)之間向普食過渡，持續(xù)3 d引流管內(nèi)的引流量在20 mL/d以下或者未出現(xiàn)引流物，即可拔除引流管。術(shù)后7～9 d拆除切口縫線，術(shù)后20 d給予患者T管造影，經(jīng)過影像學(xué)檢查證實患者膽道系統(tǒng)確無結(jié)石殘留，則證明治療有效[1]。

1.4 評價方法

觀察患者術(shù)中出血、手術(shù)時間，統(tǒng)計術(shù)后下床時間、排氣時間、住院時間、鎮(zhèn)痛泵的使用情況，記錄呼吸道、腹腔與切口的感染情況，并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)中出血計算方法：標(biāo)準(zhǔn)為浸血紗布量，30 mL為大塊紗布，20 mL為中等紗布。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對本文所得實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項觀察指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血明顯較少，手術(shù)時間相對較短，術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者各項觀察指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者各項觀察指標(biāo)對比(±s)

組別觀察組對照組t P術(shù)中出血（mL）41.69±11.34 69.51±18.71 1.1795<0.05手術(shù)時間（min） 排氣時間（h） 下床時間（h）50.67±4.78 78.36±12.09 10.36±9.47 25.39±9.47 12.17±4.56 28.89±4.56 1.1968<0.05 1.0321<0.05 0.9674<0.05鎮(zhèn)痛泵使用率[n（%）] 住院時間（d）16（41.03）20（62.50）1.1936<0.05 5.59±2.17 8.34±1.67 1.0274<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（7.68%）明顯低于對照組（34.39%），有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自1987年成功開展，之后逐漸在外科領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用，此種手術(shù)方法是目前臨床中最為成熟且常見的腹腔鏡手術(shù)，約占91%，我國許多縣級醫(yī)院甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院均已開展這種技術(shù)。而初期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的部分禁忌癥，例如膽囊萎縮、急性膽囊炎、Mirizzi綜合征等現(xiàn)今已經(jīng)成為手術(shù)適應(yīng)癥。雖然臨床中的復(fù)雜病例不斷增多，然而該手術(shù)的并發(fā)癥依然相對較少，病死率也較低。相關(guān)研究顯示，經(jīng)過2次全國性的腹腔鏡膽囊切除術(shù)調(diào)查，其病死率由0.10%逐漸降低至0.02%，膽汁漏由最初的0.72%逐漸降至0.14%，膽管損傷自0.31%開始逐漸降至0.19%，出血情況由0.15%逐漸降至0.11%[2]。近幾年，中華醫(yī)學(xué)會制定出較為全面的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)指南，使得手術(shù)操作更加標(biāo)準(zhǔn)，更加規(guī)范?；A(chǔ)研究中，LC指南對膽囊床出血解剖學(xué)因素進行探討，對膽囊床與肝中靜脈之間的關(guān)系予以明確，認(rèn)為膽囊床與肝中靜脈直接相貼，而且距離小于1mm，特別是膽囊床相對致密的此種病例，需要在臨床中高度重視[3]?，F(xiàn)代臨床中，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對肝功能、心血管、胃腸免疫、呼吸系統(tǒng)等造成的影響、肽夾轉(zhuǎn)歸、腹腔殘石等相關(guān)研究方面也取得非常顯著的成果。臨床中治療膽結(jié)石通常采用常規(guī)開腹手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小切口保膽取石等手術(shù)方法，特別是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)因其治療效果良好、優(yōu)勢明顯，受到廣大醫(yī)生與患者好評，是多數(shù)膽結(jié)石治療的首選。該術(shù)式相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有無法比擬的優(yōu)勢，因此被認(rèn)為是膽結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員只要保證手術(shù)操作熟練專業(yè)，手術(shù)成功率則非常高[4]。通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，主要具有以下優(yōu)勢：①創(chuàng)傷小，通常腹腔鏡手術(shù)所作的手術(shù)切口僅為1cm，切口小可有效減少臟器與空氣的接觸面積，避免發(fā)生切口感染；②并發(fā)癥少，本研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.68%，而對照組的并發(fā)癥發(fā)生率則高達(dá)34.39%，苗景玉[5]的研究中治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，明顯低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率28.57%，由此說明腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石并發(fā)癥少，安全有效，患者痛苦小，反應(yīng)輕，可明顯減少由于并發(fā)癥處理造成的額外費用；③出血少，本研究中，觀察組出血量為（41.69±11.34）mL，明顯少于對照組的術(shù)中出血量（69.51±18.71）mL，說明此種術(shù)式對機體造成的影響??；④恢復(fù)快：觀察組患者的下床時間與住院時間分別為（12.17±4.56）h、（5.59±2.17）d，對照組的下床時間與住院時間分別為（28.89±4.56）h、（78.36±12.09）d，顯示觀察組患者術(shù)后恢復(fù)時間短，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可促進患者盡快恢復(fù)。田娜[6]采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療70例膽結(jié)石患者，手術(shù)成功概率為100%，平均手術(shù)時間60.1 min，平均術(shù)中出血量176.8 mL，平均排氣時間20.1 h，平均住院時間6.1d，本研究結(jié)果均與其一致。因此，我們認(rèn)為，膽結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說，術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、反應(yīng)少、恢復(fù)快、住院時間明顯縮短，有效可行，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1]姜昌權(quán).腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的療效比較分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(1):45-46.

[2]陳金秀.腹腔鏡下切除膽囊與小切口膽囊切除治療膽結(jié)石療效分析[J].中外醫(yī)療,2013,11(4):48-49.

[3]鄒永貴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果[J].求醫(yī)問藥,2012,10(12):325-326.

[4]戢鮮安.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(24):63-64.

[5]苗景玉.腹腔鏡下切除術(shù)治療膽結(jié)石68例分析[J].中國保健營養(yǎng),2013,13(3):178-179.

[6]田娜.觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(29):494-495.