楊華東

四川省綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川綿陽 621000

癲癇是臨床上常見的慢性疾病，是由于大腦神經(jīng)元因各種異常因素發(fā)生突發(fā)性放電，從而導(dǎo)致大腦發(fā)生短暫性功能障礙，根據(jù)異常神經(jīng)元所處的部位和功能的不同，可表現(xiàn)為精神意識障礙、感覺異常、運動障礙及植物神經(jīng)紊亂。癲癇多發(fā)于腦腫瘤人群，其臨床特征表現(xiàn)為突然發(fā)作、發(fā)作時間短、易反復(fù)等，是腦腫瘤早期唯一的臨床表現(xiàn)。手術(shù)是癲癇最為有效的治療手段，通過手術(shù)去除癲癇對應(yīng)部位的病灶，減少和減輕疾病發(fā)作，降低病殘率，最大限度上控制病情，使患者恢復(fù)日常的生活和工作，提高患者的生存質(zhì)量。近來我科借助于電生理監(jiān)測、影像學(xué)定位技術(shù)及皮層腦電圖定位技術(shù)，對38例外傷性癲癇患者實施手術(shù)治療，并取得了滿意療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科門診及住院部收治的外傷性癲癇38例，其中男性23例，女性 15例，年齡18～65歲，病程最長 26年，最短 2年。38例中有7例為部分性單純發(fā)作（SPS），10例為部分性復(fù)雜發(fā)作（CPS），21例為全身性發(fā)作（GTCS）。經(jīng)常規(guī)腦電圖檢查 38例患者均提示異常，但經(jīng)顱部MPI或CT檢查提示均為陰性。

1.2 病例選取標準

①患者年齡在16～65歲之間；②根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟有關(guān)癲癇及癲癇綜合征分類和定義進行診斷；③患者無其它腦部疾病及全身嚴重性疾病，外傷前未發(fā)生癲癇，頭部所受外傷較嚴重并足以傷及腦組織，外傷后較短的時間內(nèi)首次發(fā)生癲癇，初步診斷腦電圖改變及癲癇類型與損傷部位保持一致；④患者無肝腎功能障礙，無泌尿系統(tǒng)結(jié)石和相關(guān)病史，經(jīng)血常規(guī)及尿常規(guī)檢查均提示正常；⑤在患者及其家屬自愿的情況下采用該治療方法。

1.3 病例排除標準

①占位性病變、神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒及代謝紊亂等可治愈的發(fā)作性癲癇，及假性發(fā)作等非癲癇發(fā)作者；②有變性或進行性病變者；③有腎結(jié)石病史者，及治療前6個月內(nèi)曾服用碳酸酐酶抑制劑、可引發(fā)腎結(jié)石類藥物者；④采用中醫(yī)藥治療的患者；⑤處于妊娠期的女性患者。

1.4 治療方法

本組患者均采用全麻手術(shù)治療，術(shù)前首先要確定手術(shù)范圍及部位。手術(shù)中借助皮層腦電監(jiān)測切除病變組織及病變周圍損傷病灶。具體手術(shù)方法：①將癲癇病灶及其周圍受累組織切除，包括皮層致癲灶、顳葉、額葉的切除，同時對硬腦膜進行修補；②若表現(xiàn)為大發(fā)作或?qū)?cè)發(fā)現(xiàn)棘波，則施胼胝體切開術(shù)，從而減輕病情和預(yù)防術(shù)后病情反復(fù)；③若為功能區(qū)組織損傷，則采用保守治療，可行軟腦膜下多處橫纖維切斷術(shù)；④患者若合并腦積水，則可對側(cè)腦室腹腔進行分流；⑤若患者顱骨損傷嚴重，對其顱骨實施修補術(shù)；⑥手術(shù)完成后經(jīng)皮層腦電圖復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)依然存在癲癇波，則可多次行軟腦膜下多處橫纖維切斷術(shù)。

1.5 療效評估標準

經(jīng)治療后，對患者進行1年的隨訪，根據(jù)患者癲癇發(fā)作次數(shù)進行療效評估。其中，顯效：除術(shù)后短時間內(nèi)有數(shù)次癲癇發(fā)作或年發(fā)作次數(shù)不高于2次外，癲癇完全消失；有效：癲癇發(fā)作次數(shù)或程度降低在1/4以上者；無效：癲癇發(fā)作次數(shù)或程度降低少于1/4者，或病情增重者?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)。

2 結(jié)果

本組癲癇患者38例，經(jīng)手術(shù)治療后，顯效26例，占68.42%；有效10例，占26.32%；另有2例無效，占5.26%，其總有效率為94.74%。如表1所示。

表1 手術(shù)治療并隨訪1年后療效分析[n（%）]

3 討論

癲癇(epilepsy)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的發(fā)作性意識障礙,按臨床表現(xiàn)可分為全身強直-陣攣發(fā)作(大發(fā)作)、失神發(fā)作(小發(fā)作)、單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運動性發(fā)作)和植物神經(jīng)性發(fā)作(間腦性)。按照病因又可分為原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇[3]。外傷性癲癇屬于繼發(fā)性癲癇,在閉合性顱腦外傷中，其發(fā)生率約為2%～5%，在開放性顱腦外傷中，發(fā)生率高達50%。研究發(fā)現(xiàn)外傷性癲癇的發(fā)病基礎(chǔ)為腦膜腦疤痕形成,當腦組織受到外傷而發(fā)生挫裂傷或受壓后，受傷腦組織開始水腫變性，以后逐漸軟化吸收,最終由周圍腦組織的神經(jīng)膠質(zhì)細胞和結(jié)締組織增生所形成的瘢痕組織所代替。

目前，關(guān)于患者受到腦外傷后是否應(yīng)該采用癲癇預(yù)防性措施在醫(yī)學(xué)界仍有較大爭議。臨床實驗已經(jīng)證實，普通癲癇預(yù)防性藥物并不能有效預(yù)防外傷性癲癇的發(fā)生，因此患者受到腦外傷后不宜服用任何癲癇預(yù)防性藥物。這一觀點與國外權(quán)威性研究中心所持觀點相符。在早期認為，外傷性癲癇最主要治療方法為藥物治療，尤其是早期外傷性癲癇患者，約有63%的患者在傷后使用抗癲癇藥物，表示均能有效控制癲癇發(fā)作。藥物治療癲癇療程較長，要至少持續(xù)1～2年，單一用藥療效不理想時可聯(lián)合用藥。但如何有效治療頑固性癲癇及晚期外傷性癲癇仍受到廣大學(xué)者的重視，借助于腦電監(jiān)測技術(shù)手術(shù)治療外傷性癲癇已成為廣大學(xué)者的研究方向。有關(guān)研究指出，外傷性晚期癲癇具有自我修復(fù)的作用，少數(shù)患者發(fā)病1年內(nèi)可能得到自然愈合。然而腦外傷通常為多源性損傷，若盲目抹切除不但不能達到理想的治療效果，還有可能引發(fā)新的神經(jīng)性疾病。本研究中，治療外傷性癲癇共38例，筆者將手術(shù)治療外傷性疑難癲癇的主要手術(shù)指征總結(jié)如下：①單側(cè)外傷性疑難癲癇臨床主要表現(xiàn)為繼發(fā)性全身癲癇或復(fù)雜性部分癲癇，月發(fā)作次數(shù)在4次以上，采用抗癲癇藥物或聯(lián)合用藥治療達2年以上，結(jié)果不能有效控制發(fā)作；②采用核磁共振(MRI)、CT、磁共振波譜(MRS)、功能磁共振(fMRI)及PET斷層掃描檢查均能發(fā)現(xiàn)腦組織異常，并能夠明確病灶部位，診斷結(jié)果符合腦電監(jiān)測結(jié)果及患者臨床表現(xiàn)；③經(jīng)診斷未發(fā)現(xiàn)伴有嚴重性認知障礙及精神疾??；④手術(shù)治療不會引發(fā)新的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。此外，還要向患者及其家屬詳細介紹手術(shù)治療的目的，說明手術(shù)風(fēng)險和可能引發(fā)的并發(fā)癥，在患者及其家屬自愿的前提下進行。

本組中所有患者均按上述手術(shù)指征嚴格控制和實施，根據(jù)患者的不同情況采用了多種手術(shù)方法，36例經(jīng)手術(shù)治療并隨訪1年后，結(jié)果表明其總有效率達94.74%，取得了滿意的臨床療效，同時未引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥，臨床上可以得到廣泛推廣。

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