張小琳 盧玉萍 秦 坤 黃海蓉 龔慧蓉

宜昌市夷陵區(qū)計(jì)劃生服務(wù)站，湖北宜昌 443100

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2013年4月來(lái)我站取環(huán)389例，身體健康，且無(wú)IUD取出禁忌癥絕經(jīng)婦女。年齡41歲～70歲，平均取環(huán)年齡51.48歲，置環(huán)年限3～38年，平均置環(huán)年限19.16年。絕經(jīng)年限：2個(gè)月～21年，平均絕經(jīng)年限2.47年，絕經(jīng)后半年內(nèi)取環(huán)者34例，6個(gè)月～1年171例，1年以上者184例，共計(jì)389例。孕產(chǎn)史：孕1～13產(chǎn)1～7，平均孕3.25產(chǎn)1.48，子宮位置:前位131例、水平位88例、后位170例。

1.2 診斷依據(jù)及診斷

①婦檢：宮口見(jiàn)部分環(huán)臂即可診斷IUD下移。②超聲診斷：正常位置IUD超聲表現(xiàn)為IUD上緣距宮底外緣的距離不超過(guò)2cm；IUD下移超聲表現(xiàn)為IUD不在近宮底的宮腔內(nèi)而下移,按上述子宮內(nèi)IUD位置判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量可獲得診斷；IUD嵌頓超聲表現(xiàn)為IUD脫離宮腔中心部位，偏離、嵌入肌層或接近于漿膜層，提示節(jié)育器嵌頓[1]。③術(shù)中診斷IUD嵌頓：金屬圓環(huán)需剪斷后抽絲才能取出的IUD，檢查取出的IUD附有宮壁肌組織。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前咨詢，了解取器原因。受術(shù)者知情同意并簽署同意書(shū)。②取器前，常規(guī)B超檢查，對(duì)IUD作定位診斷，盡可能了解IUD的種類(lèi)及位置。③做婦科檢查及陰道分泌物常規(guī)檢查。④測(cè)量血壓、脈搏、體溫。⑤術(shù)前排空膀胱。⑥絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)取器或估計(jì)取器有一定困難者，在取器前行宮頸準(zhǔn)備（術(shù)前30～60 min肛門(mén)內(nèi)放置雙氯酚酸納栓2枚），改善宮頸條件再取IUD。

1.4 取出IUD方法

1.4.1 無(wú)尾絲IUD①受術(shù)者取膀胱截石位，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，窺開(kāi)陰道，暴露宮頸，鉗夾并牽拉宮頸。②探針探宮腔深度以及IUD在宮腔內(nèi)的位置。③視宮口情況和IUD的種類(lèi)，酌情擴(kuò)張宮口。④用取出器（取環(huán)鉤或取器鉗）勾住IUD的下緣或鉗住IUD的任何部位輕輕拉出，如遇困難，須擴(kuò)張宮口，切勿強(qiáng)拉，以免損傷宮壁。⑤元宮環(huán)形IUD部分肌壁內(nèi)，可牽拉金屬環(huán)絲，見(jiàn)環(huán)結(jié)后剪斷取出，以免部分殘留。⑥如IUD嵌頓、斷裂、殘留，可用取器鉗夾出或在B超監(jiān)測(cè)下取出[3]。

1.4.2 有尾絲IUD ①受術(shù)者取膀胱截石位，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，窺開(kāi)陰道，暴露宮頸，鉗夾并牽拉宮頸。②用血管鉗在近宮頸外口夾住尾絲，輕輕向外牽拉取出IUD。③如尾絲斷裂，按無(wú)尾絲IUD取出法取出。④T型IUD橫、縱臂嵌頓頸管造成取器困難時(shí)，可酌情擴(kuò)張宮口，用血管鉗、取器鉗夾住T型IUD縱臂向?qū)m腔內(nèi)推入約1cm，旋轉(zhuǎn)后即可順利取出。⑤凡取出斷裂的IUD應(yīng)核對(duì)是否完整。

1.5 術(shù)后處理

①填寫(xiě)IUD取出術(shù)記錄表。②告知受術(shù)者注意事項(xiàng)：兩周內(nèi)禁房事和盆??；若有發(fā)燒、腹痛、陰道流血多隨診。③常規(guī)給予預(yù)防感染治療3 d，必要時(shí)給予止血治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 IUD取出絕經(jīng)年限

IUD取出絕經(jīng)≦1年，T型環(huán)52例 （53.61%）、母體樂(lè)22例（70.97%）、元宮環(huán) 131例（50.19%）；IUD 取出絕經(jīng)﹥1年，T 型環(huán)45例（46.39%）、母體樂(lè) 9例（29.03%）、元宮環(huán) 130例（49.81%），發(fā)生率比較，T型環(huán)分別與母體樂(lè)、元宮環(huán)有顯著性差異（P﹤0.01），母體樂(lè)與元宮環(huán)有差異（P﹤0.05）。（表1）。

2.2 放置IUD年限

放置IUD≦15年，T型環(huán)32例（32.99%）、母體樂(lè)20例（64.52%）、元宮環(huán)59例（22.61%）；放置IUD﹥15年，T型環(huán) 65例（67.01%）、母體樂(lè)11例（35.48%）、元宮環(huán)202例（77.39%），發(fā)生率比較母體樂(lè)與T型環(huán)、元宮環(huán)有顯著性差異（P﹤0.01），T型環(huán)與元宮環(huán)有差異（P﹤0.05）。（表 1）。

2.3 IUD嵌頓

在絕經(jīng)后取出嵌頓圓環(huán)25例（9.57%），其中1年內(nèi)11例（4.21%），1年以上14例（5.36%），而T型環(huán)和母體樂(lè)嵌頓發(fā)生率均為0，發(fā)生率比較，元宮環(huán)與母體樂(lè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），元宮環(huán)與T型環(huán)有顯著性差異（P﹤0.01）。（表 1）。

表1 3種IUD取出情況表

2.4 IUD斷裂

在絕經(jīng)后取出斷裂元宮環(huán)15例（5.75%），T型環(huán)和母體樂(lè)環(huán)斷裂發(fā)生率均為0。發(fā)生率比較元宮環(huán)與T型環(huán)有差異（P﹤0.05），元宮環(huán)與母體樂(lè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）。

2.5 環(huán)臂銅套和（或銅絲）缺失

T型環(huán)在絕經(jīng)后取出銅套和（或銅絲）缺失7例（7.21%），元宮環(huán)銅絲和母體樂(lè)銅套（或絲）缺失均為0，三者發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 1）。

2.6 IUD下移

絕經(jīng)后取出環(huán)下移：T型環(huán)6例（6.18%），母體樂(lè)1例（3.23%）、元宮環(huán) 4例（1.54%），三者發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 1）。

3 討論

IUD是目前我國(guó)育齡婦女最常用的長(zhǎng)效避孕方法[2]，有相當(dāng)一部分人長(zhǎng)期使用直到絕經(jīng)1年后仍未取出。絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退，雌激素水平下降，生殖器官不斷萎縮，使宮頸口緊閉，缺乏彈性，難以擴(kuò)張。子宮萎縮，將加重IUD對(duì)子宮內(nèi)膜及肌壁的損傷，尤其是金屬環(huán)隨著絕經(jīng)年限延長(zhǎng)，環(huán)嵌頓、斷裂發(fā)生率增加，將加重取環(huán)難度，按要求絕經(jīng)過(guò)渡期停經(jīng)1年內(nèi)取環(huán)最合適、較安全。隨著子宮萎縮，IUD偏大與子宮不匹配,刺激子宮收縮，引起IUD下移。,絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，生殖器官萎縮越嚴(yán)重，取環(huán)的困難程度越大，并發(fā)癥就越多，因此，我們?cè)诠ぷ髦幸龅揭韵率马?xiàng)。

①施行取環(huán)術(shù)前宮頸準(zhǔn)備，改善宮頸條件，隨著婦女年齡的增長(zhǎng)，置器年齡的增長(zhǎng)，絕經(jīng)期婦女的子宮和宮頸會(huì)出現(xiàn)變硬的情況，因此，我們?cè)谛g(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)候可以給予適量的藥物使其松弛[3]，有利于減少宮頸損傷和疼痛的發(fā)生。

②取金屬元宮環(huán)時(shí)在B超引導(dǎo)下施行取環(huán)手術(shù)，可以直接觀察IUD所在宮腔的位置、形態(tài)、部位等，避免盲目操作，或憑感覺(jué)定位的弊端，從而能準(zhǔn)確的取出IUD，減少取環(huán)器對(duì)宮壁的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，減少手術(shù)并發(fā)癥[4]。術(shù)中超聲引導(dǎo)對(duì)手術(shù)成功起到重要作用[5]，不僅可以增加手術(shù)的安全性，而且還可以大大改進(jìn)取環(huán)效果。

③加強(qiáng)置器醫(yī)生的責(zé)任心，提高服務(wù)水平，強(qiáng)調(diào)將金屬環(huán)接頭放置于子宮側(cè)壁，以避免發(fā)生取環(huán)斷裂，減少取環(huán)難度。

④加強(qiáng)對(duì)帶環(huán)者的宣傳教育，要求將取器時(shí)間選在絕經(jīng)過(guò)渡期停經(jīng)1年內(nèi)，以避免發(fā)生取器困難；不同類(lèi)型的IUD取出時(shí)間也不一致，帶銅T型IUD，在縱臂或橫臂上繞有銅絲或銅套，銅絲易斷裂，放置年限較短，一般放置5～7年，含銅套IUD放置時(shí)間可達(dá)10～15年[6]，如果超過(guò)有效使用年限，取出時(shí)就可能出現(xiàn)銅套（或銅絲）缺失，應(yīng)引起大家的注意。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:8-9.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:364-366.

[3]楊興，李春梅.兩種軟化宮頸方法在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女宮腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)中的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（13）:2000-2001.

[4]李惠珍.尼爾雌醇配伍米索前列醇用于絕經(jīng)期婦女取環(huán)的臨床觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008,3(5):5517-5518.

[5]王向青.B超檢測(cè)下米非司酮配伍米索前列醇用于絕經(jīng)后困難取器的臨床觀察[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011，19（11）:694-695.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:8-9.