劉娟王俊

山東省淄博市周村區(qū)疾病預防控制中心，山東淄博 255300

為適應人用狂犬病疫苗和被動免疫制劑的最新進展，做好狂犬病暴露后處置工作，有效降低狂犬病發(fā)病率，切實保護群眾身體健康，原國家衛(wèi)生部于2009年下發(fā)了《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009版）》。在此情況下，為了解犬、貓等動物致傷人群分布和注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白的情況，我們對淄博市周村區(qū)2010—2012年10651例致傷者人群分布情況和4889例在周村區(qū)疾病預防控制中心狂犬病暴露后處置門診注射人用狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白情況進行了綜合分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對淄博市周村區(qū)2010—2012年10651例致傷者人群分布情況和4889例在周村區(qū)疾病預防控制中心狂犬病暴露后處置門診注射人用狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白情況進行分析。

1.2 方法

按照衛(wèi)生部《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范(2009版)》確定的的處理原則對暴露后人員進行傷口清洗和碘酊、酒精消毒,一般不縫合、不包扎,對II類傷口則注射人用狂犬病疫苗，對III類傷口注射人用狂犬病疫苗和注射狂犬病人免疫球蛋白,如個人不同意注射狂犬病人免疫球蛋白，工作人員則做到充分告知，并讓傷者在知情同意書上簽名。

2 結果

2.1 致傷人群分布

2010—2012年周村區(qū)被犬、貓等動物致傷人數(shù)總計10651人，其中2010年3716人、2011年3718人、2012年3217人。對1.1地區(qū)分布：周村區(qū)城區(qū)人口164816人、農村人口151195人，2010年—2012年城區(qū)犬、貓等動物致傷者6797例，年平均致傷發(fā)生率1.37%；農村犬、貓等動物致傷者3854例，年平均致傷發(fā)生率0.85%。致傷發(fā)生率城區(qū)高于農村的原因，主要是由于城區(qū)居民的經濟狀況好于農村，生活比農村悠閑舒適，因此豢養(yǎng)犬、貓等寵物的居民多于農村，其次是雖然農村也有養(yǎng)犬、貓者，但多是為了看家護院和捕鼠，且犬貓活動空間大，人與犬貓接觸的機會較少，而城區(qū)的情況與農村相反，因而被咬傷、抓傷的人數(shù)明顯多于農村。

2.2 致傷時間分布

從致傷發(fā)生月份看存在以下特點，一是每個月均有致傷者發(fā)生，二是每年從5月份致傷人數(shù)開始上升，至6～8月份達到高峰，9月份開始逐步下降，這與浙江省金華市2009年狂犬病暴露人群檢測結果分析情況基本相同[1]。分析其原因，是從5月份天氣明顯變熱以后，人們穿著的衣物開始變得輕薄短小甚至部分皮膚裸露在外，加之犬、貓等動物因天氣炎熱性情變得煩躁，此時很容易發(fā)生咬傷、抓傷事件。另外，由于學生放暑假在家，常與犬貓等動物逗樂，增加了與犬、貓等動物接觸并被咬傷、抓傷的機會有關。見表1。

2.3 性別及年齡分布

在10651名致傷者中，男性 6141人，占 57.66%；女性 4510人，占42.34%，這與浙江省金華市2009年狂犬病暴露情況男性占56.27%、女性占43.73%的資料[1]基本一致。男性致傷者多于女性的原因，主要是與男性活動范圍廣，且喜歡與犬、貓等動物逗樂有關；從年齡狀況看，致傷者中0～14歲和45～59歲兩個年齡段人數(shù)最多，其原因：①可能與0～14歲少年兒童喜愛小動物，常與犬、貓密切接觸，且自我保護意識較差有關；②45～59歲年齡段人員為了看家護院和喜歡寵物而豢養(yǎng)犬貓者較多，并常常與之密切接觸有關。見表2。

表1 犬、貓等動物致傷者時間分布統(tǒng)計表

表2 犬、貓等動物致傷者年齡分布統(tǒng)計表

2.4 致傷部位情況

資料統(tǒng)計表明，10651例致傷者中，上肢致傷者6307例，占59.22%；下肢致傷者3419例，占32.10%；頭面部致傷者520例，占4.89%；軀干部致傷者296例，占2.78%；其他109例，占1.02%。從上述情況可以看出，上下肢致傷者占絕大多數(shù)（91.32%），這是因為上肢常用于觸摸動物和下肢位置低易被咬傷、抓傷，符合人們體位活動的正常規(guī)律。

2.5 致傷動物情況

犬傷 9502例,占 89.21%;貓傷 768例,占 7.21%;其它動物傷381例,占3.58%。這與浙江省金華市2009年狂犬病暴露情況傷人動物種類分析資料(犬致傷占91.17%、貓致傷占4.87%、其他動物致傷占3.96%）[1]和浙江省溫州市2011年狂犬病暴露情況（犬致傷占89.83%、貓致傷占6.41%）[4]基本一致。此數(shù)據(jù)表明，犬類是人們在日常生活中被咬傷、抓傷的主要動物。

2.6 致傷后注射疫苗情況

被咬傷、抓傷后，在12h內到門診注射疫苗者3367例,占57.18%;在12～24 h內注射疫苗者1742例,占35.63%；在24 h后注射疫苗者220例，占7.19%。

2.7 傷口處置

被咬傷、抓傷后能立即自行沖洗、處置傷口者2229例，占45.59%；到接種門診后沖洗和處置傷口者2660例，占54.41%。

2.8 受傷程度

按照《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009版）》規(guī)定的傷口分級標準，對咬傷、抓傷傷口進行分級，4889例傷者中Ⅱ類傷口2656例，占54.33%；III類傷口2233例，占 45.67%。

2.9 狂犬病人免疫球蛋白的使用

在III類傷口中能聯(lián)合使用狂犬病人免疫球蛋白的1556例，占69.68%；僅注射狂犬病疫苗，未按《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009版）》要求聯(lián)合使用狂犬病人免疫球蛋白者677例，占30.32%。

3 討論

（1）犬、貓等動物致傷人群具有較為明顯的年齡特征，兒童和青壯年傷者較多，該年齡人群大都活動范圍廣，與犬、貓等動物接觸機會多，加之健康觀念較為淡薄，不注意自我防護意識，忽視了對犬、貓等動物咬傷的危害性。

（2）從致傷時間上看6—8月份致傷人員明顯增多，這與夏天人們穿著單薄和學生放暑假、增加了與犬貓等動物接觸的機會有很大關系，青少年因喜愛動物而常與犬、貓等密切接觸，加上自我保護能力較差，是容易被咬傷、抓傷的人群。

（3）從地域分布看，農村養(yǎng)犬多為看家護院，因而致傷者多是走鄉(xiāng)串戶的小商販和走親訪友者，而城區(qū)養(yǎng)犬養(yǎng)貓主要是為了喜好寵物，因而致傷者多為養(yǎng)犬、養(yǎng)貓家庭的成員或親戚、鄰居。

（4）由于狂犬病病死率幾乎100%，若要減少和預防發(fā)病，首先要降低犬貓咬傷、抓傷人數(shù)。要做到這一點，既要全社會行動起來，減少和控制養(yǎng)犬貓的數(shù)量，從個人而言，又要重視狂犬病的危害性，盡量減少與犬貓等動物的接觸機會。其次是被犬貓致傷后的暴露者要認真做好傷口處理，及時接受主動免疫，注射狂犬病疫苗和（或）狂犬病人免疫球蛋白，這是暴露后預防發(fā)病的關鍵措施。有資料[3]表明，暴露后處置不規(guī)范是發(fā)生狂犬病的主要原因，只要暴露后處置及時規(guī)范，及時接種狂犬病疫苗和（或）狂犬病人免疫球蛋白，即使在高危暴露后，也能幾乎完全有效地預防狂犬病的發(fā)生。為此，疾控機構要組織形式多樣的宣傳教育活動，普及狂犬病預防知識，提高群眾的自我防護意識。調查資料表明[5]，相對于本地居民來講，由于流動人員大多來自于偏遠貧困地區(qū)，文化水平較低，更缺乏狂犬病預防等相關知識，因此在開展狂犬病預防知識宣傳教育工作中，既要注重對本地居民的宣傳教育，更要重視對外來務工等流動人員的宣傳教育。另外，要特別加強對養(yǎng)犬養(yǎng)貓人員的教育，在指導其家庭成員接受暴露前免疫接種的同時，要注意管理好所養(yǎng)犬貓，不要散養(yǎng)，更不要帶犬貓到人員聚集的公共場所，防止咬傷自己、家人或其他人員。學校要通過健康教育課、講座、廣播和宣傳欄等形式，定期不定期地向師生、學生家長宣傳普及狂犬病預防控制知識，提高學生的自我保護能力?？袢”┞逗筇幹瞄T診的醫(yī)護人員要利用職業(yè)優(yōu)勢，對犬貓致傷者及其家人宣傳養(yǎng)犬養(yǎng)貓的危害，使之能夠放棄養(yǎng)犬養(yǎng)貓。從社會層面講，政府和有關部門要出臺控制養(yǎng)犬養(yǎng)貓的法律法規(guī)和政策措施，減少和控制犬貓養(yǎng)殖數(shù)量，在城區(qū)最好做到不養(yǎng)或少養(yǎng)。同時，要規(guī)定不能帶大型犬外出或到人多的公共場所。

（5）通過多年廣泛宣傳和普及健康知識，周村區(qū)大部分被犬、貓等動物咬傷、抓傷者能在第一時間自行處理傷口,并能主動及時地到疾控機構注射人用狂犬病疫苗和（或）狂犬病人免疫球蛋白。這一情況明顯好于全國開展狂犬病監(jiān)測的15個監(jiān)測點的2007—2009年統(tǒng)計資料[6]。但是，仍存在下列問題:①雖然多數(shù)能及時處理傷口但不能做到正確規(guī)范處理,而正確規(guī)范的早期傷口處理可有效減少病毒數(shù)量，延長潛伏期，這對預防狂犬病發(fā)生有著重要意義。咬傷后應立即用清水或肥皂水反復沖洗傷口20 min以上，然后用酒精或碘酒消毒。②因狂犬病的病死率幾乎為100%，故應切實加大對狂犬病預防與控制知識的宣傳力度，提高群眾的自我保護意識，使狂犬病暴露人員充分認識全程注射人用狂犬病疫苗和聯(lián)合使用狂犬病人免疫球蛋白的重要性和必要性。③對暴露后三類損傷者，要建議在注射人用狂犬病疫苗的同時或注射疫苗后1周內，注射狂犬病人免疫球蛋白。因人用狂犬病疫苗注射到人體后，疫苗誘發(fā)的主動免疫在首針注射后的7 d內尚未產生完全，而機體產生的能夠達到保護性的抗體需要1～2周。這段時期體內缺乏足夠的針對狂犬病病毒的中和抗體，因而需要被動免疫制劑輔助提供保護作用?？袢∪嗣庖咔虻鞍资且环N高效價特異性免疫球蛋白被動免疫制劑，在接種人用狂犬病疫苗1周內應用不影響疫苗產生保護性抗體的免疫效果，且能迅速中和病毒，阻止病毒感染傷口周圍神經鞘細胞和神經內膜，防止病毒沿周圍神經向中樞神經移行擴散，延長狂犬病潛伏期，為疫苗的主動免疫爭取寶貴時間，避免在疫苗未發(fā)揮作用之前狂犬病發(fā)病而造成免疫失敗。

[1]龐志峰，金祝平.2009年浙江省金華市狂犬病暴露人群監(jiān)測結果分析[J].疾病監(jiān)測，2010，5（11）:365-367.

[2]吳慧，宋淼，沈辛欣，等.1996-2009年中國狂犬病流行病學分析[J].疾病監(jiān)測，2011，6（12）:427-430.

[3]張曉梅，丁淑軍，王志強，等.2010年山東省狂犬病流行特征及監(jiān)測研究[J].疾病監(jiān)測，2012，7（1）:54-56.

[4]余向華，林丹，倪慶翔，等.浙江省溫州市狂犬病暴露人群與犬傷門診服務現(xiàn)狀調查分析[J].疾病監(jiān)測，2012，7（10）:785-788.

[5]周建紅.浙江省嘉興市秀洲區(qū)居民養(yǎng)犬及暴露人群處置[J].疾病監(jiān)測.2012，7（10）:793-795.

[6]姚永秀，李桓，姚利群.狂犬病患者發(fā)病特點及防控措施分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2014,11（3）：388-389.